Пересмотр вопроса боли у плода?
Не так давно нашими коллегами из "ΛМ|Science, News & Freaks" была обнаружена любопытная статья, опубликованная в журнале The BMJ. На первый взгляд, она может изменить консенсус по вопросу боли плода, которая, как считалось, может возникать не ранее 20-24 недели беременности. Однако при внимательном изучении данной работы мы поняли, что она гораздо сомнительнее, чем кажется на первый взгляд, и решили опубликовать ее полноценный разбор, созданный совместными усилиями.
ЭТИЧЕСКАЯ СТОРОНА ВОПРОСА
В целом, статья весьма расплывчата и во многом ориентирована на философские и этические аспекты вопроса. В ней очень много исторических отступлений (до 60-х годов и антиабортных инициатив Рейгана включительно), рассуждений общего характера и тому подобного. Казалось бы – стоило сначала предоставить факты, а потом уже решать, как их оценивать с этической точки зрения. Но нет, все отступления и не бесспорные этические рассуждения предваряют фактическую часть, на основе которой и следует делать выводы, а уж после этого давать этическую оценку.
Если же отвлечься от общих рассуждений и перейти к более конкретным вещам, становится очевидным, что сами авторы полагают несущественной вероятность наличия у плода сроком до 13 недель способности испытывать боль:
We argue that abortions before 13 weeks’ gestation do not involve any meaningful likelihood of pain for the fetus.
Мы утверждаем, что аборт до 13 недели гестации не связан с какой-либо значительной вероятностью боли плода.
При этом авторы пишут, что 90% абортов в развитых странах с либеральными законами об аборте выполняются до 13 недели, то есть при большинстве абортов плод не может чувствовать боли, даже с учетом их аргументов. Согласно российскому законодательству, например, аборт после 12 недели беременности возможен только по социальным или медицинским показаниям. Следовательно, даже при изменении консенсуса по вопросу способности плода испытывать боль до 20-24 недели беременности, данные, представленные в этой статье, на допустимость большинства производимых абортов никак не повлияют, и уж тем более не могут быть использованы в качестве аргумента за запрет абортов на ранних сроках беременности.
[Примечание: плодом принято называть развивающийся организм с 9 недели, а до нее — эмбрионом, однако далее для простоты мы будем использовать термин “плод”, хотя аборт может быть сделан как до 9 недели, так и после нее.]
В статье же рассматривается способность плода испытывать боль в гестационном возрасте, превышающем 13 недель, а также необходимость и оправданность применения анестезии для плода во время терапевтических процедур и аборта на данных сроках. Так авторы пишут:
For therapeutic procedures, such pain can be ethically offset. The principle of non-maleficence implies we should first of all do no harm, but pain can be acceptable if the inflicted pain is part of a good faith effort to save or improve the life of the patient.
При терапевтических процедурах, такая боль может быть компенсирована этически. Несмотря на принцип непричинения вреда, боль может быть приемлема, если она является частью добросовестных усилий по спасению или улучшению жизни пациента.
Действительно, существует практика применения анестезии во время терапевтического вмешательства и внутриутробной хирургии. Однако авторы статьи, сетуя на то, что анестезию в некоторых случаях применяют, но при абортах нет — опускают несколько важных нюансов.
Во-первых, анестезия может быть вредна для самой женщины. Это признают даже авторы разбираемой нами статьи, когда пишут, что новые процедуры могут создать риски для женщины (в контексте обсуждения анестезии). Неправильно оценивать ситуацию только с позиции возможных болевых ощущений у плода, игнорируя риски для женщины.
Во-вторых, когда анестезия применяется при внутриутробной хирургии — ее основной задачей, оправдывающей риски осложнений для будущей матери, является предотвращение стрессовой реакции на потенциально болезненное вмешательство, так как стрессовая реакция способна повлиять на здоровье будущего ребенка. Кроме того, анестезия может использоваться для того, чтобы обеспечить неподвижность плода во время оперативного вмешательства. В случае аборта очевидно, что вопросы развития будущего ребенка просто не встают, равно как и обездвиживать плод едва ли понадобится.
В целом, статья весьма расплывчата и во многом ориентирована на философские и этические аспекты вопроса. В ней очень много исторических отступлений (до 60-х годов и антиабортных инициатив Рейгана включительно), рассуждений общего характера и тому подобного. Казалось бы – стоило сначала предоставить факты, а потом уже решать, как их оценивать с этической точки зрения. Но нет, все отступления и не бесспорные этические рассуждения предваряют фактическую часть, на основе которой и следует делать выводы, а уж после этого давать этическую оценку.
Если же отвлечься от общих рассуждений и перейти к более конкретным вещам, становится очевидным, что сами авторы полагают несущественной вероятность наличия у плода сроком до 13 недель способности испытывать боль:
We argue that abortions before 13 weeks’ gestation do not involve any meaningful likelihood of pain for the fetus.
Мы утверждаем, что аборт до 13 недели гестации не связан с какой-либо значительной вероятностью боли плода.
При этом авторы пишут, что 90% абортов в развитых странах с либеральными законами об аборте выполняются до 13 недели, то есть при большинстве абортов плод не может чувствовать боли, даже с учетом их аргументов. Согласно российскому законодательству, например, аборт после 12 недели беременности возможен только по социальным или медицинским показаниям. Следовательно, даже при изменении консенсуса по вопросу способности плода испытывать боль до 20-24 недели беременности, данные, представленные в этой статье, на допустимость большинства производимых абортов никак не повлияют, и уж тем более не могут быть использованы в качестве аргумента за запрет абортов на ранних сроках беременности.
[Примечание: плодом принято называть развивающийся организм с 9 недели, а до нее — эмбрионом, однако далее для простоты мы будем использовать термин “плод”, хотя аборт может быть сделан как до 9 недели, так и после нее.]
В статье же рассматривается способность плода испытывать боль в гестационном возрасте, превышающем 13 недель, а также необходимость и оправданность применения анестезии для плода во время терапевтических процедур и аборта на данных сроках. Так авторы пишут:
For therapeutic procedures, such pain can be ethically offset. The principle of non-maleficence implies we should first of all do no harm, but pain can be acceptable if the inflicted pain is part of a good faith effort to save or improve the life of the patient.
При терапевтических процедурах, такая боль может быть компенсирована этически. Несмотря на принцип непричинения вреда, боль может быть приемлема, если она является частью добросовестных усилий по спасению или улучшению жизни пациента.
Действительно, существует практика применения анестезии во время терапевтического вмешательства и внутриутробной хирургии. Однако авторы статьи, сетуя на то, что анестезию в некоторых случаях применяют, но при абортах нет — опускают несколько важных нюансов.
Во-первых, анестезия может быть вредна для самой женщины. Это признают даже авторы разбираемой нами статьи, когда пишут, что новые процедуры могут создать риски для женщины (в контексте обсуждения анестезии). Неправильно оценивать ситуацию только с позиции возможных болевых ощущений у плода, игнорируя риски для женщины.
Во-вторых, когда анестезия применяется при внутриутробной хирургии — ее основной задачей, оправдывающей риски осложнений для будущей матери, является предотвращение стрессовой реакции на потенциально болезненное вмешательство, так как стрессовая реакция способна повлиять на здоровье будущего ребенка. Кроме того, анестезия может использоваться для того, чтобы обеспечить неподвижность плода во время оперативного вмешательства. В случае аборта очевидно, что вопросы развития будущего ребенка просто не встают, равно как и обездвиживать плод едва ли понадобится.
НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АРГУМЕНТЫ
Самой важной и интересной частью статьи, несомненно, является та, что посвящена нейробиологическим данным и их обсуждению. Основная мысль авторов, изложенная в ней, сводится к тому, что еще до созревания коры головного мозга (КГМ) существует структура, отсутствующая в зрелой коре, но при этом содержащая в себе будущие нейроны КГМ, на которую имеются проекции таламуса. Речь идет о субпластинке – временной структуре, необходимой для нормального развития КГМ. Стоит отметить, что развитие самой субпластинки является непростым процессом со множеством этапов. Действительно, таламокортикальные проекции могут регистрироваться на очень ранних этапах ее развития. Однако авторы рассматриваемой статьи утверждают:
In summary, current neuroscientific evidence undermines the necessity of the cortex for pain experience. Even if the cortex is deemed necessary for pain experience, there is now good evidence that thalamic projections into the subplate, which emerge around 12 weeks’ gestation, are functional and equivalent to thalamocortical projections that emerge around 24 weeks’ gestation.
Подводя итоги, современные нейробиологические данные опровергают необходимость наличия кортекса для ощущения боли. Даже если кора головного мозга считается необходимой для переживания боли, сейчас наличествуют убедительные доказательства, что таламические проекции в субпластинку, появляющиеся около 12ой недели беременности, функциональны и аналогичны таламокортикальным проекциям, появляющимся примерно на 24 неделе беременности.
То есть, по словам авторов, ранние таламические проекции в субпластинку функциональны и аналогичны таковым в более зрелой КГМ. Только где исследования, доказывающие это? Таких исследований авторы статьи не приводят. Единственный их аргумент – это исследование на хорьках, которое продемонстрировало, что слуховые стимулы запускают нейронную активность в субпластине коры, топографически очень схожую с активностью, что наблюдалась в более зрелой слуховой коре. Авторы статьи в BMJ предполагают, что человеческая субпластинка может по аналогии воспринимать боль еще до момента формирования зрелой коры головного мозга.
Однако возникает несколько вопросов. Во‐первых, насколько можно переносить результаты с хорьков на людей? В принципе, можно, и такие сравнительные таблицы существуют. Но если изучить эти таблицы, становится очевидно, что щенки хорьков 21-37 дней от роду, использованные для эксперимента, по уровню развития коры примерно соответствуют человеческому плоду как минимум 23 недель гестации.
Более того, в исследовании хорьков указывается следующее:
While our results show that early sensory stimuli activate cortical circuits in a primary sensory area, it is unclear if higher order areas respond as well. While our studies did not address this issue, the delayed maturation of intracortical circuits suggests that this is unlikely.
Хотя наши результаты показывают, что ранние сенсорные стимулы активируют корковые цепи в первичной сенсорной области, неясно, реагируют ли также области более высокого порядка. Хотя наше исследование не рассматривает эту проблему, задержка развития связей внутри КГМ предполагает, что это маловероятно.
Таким образом, речь идет не о полной функциональной аналогичности субпластинки и КГМ, а лишь о том, что субпластинка демонстрирует зарождение паттернов, характерных для сенсорного восприятия мозга. В целом, авторы делают вывод, что ранняя активность такого рода способствует установлению архитектуры нейронных связей, которая в дальнейшем уточняется по мере получения сенсорного опыта. При этом реакция иных, не связанных напрямую с восприятием областей коры будущего мозга, по мнению авторов, маловероятна.
Эти выводы не просто мало похожи на подтверждение точки зрения авторов разбираемой статьи, а едва ли не противоположны по смыслу.
Далее авторы говорят о том, что современные нейробиологические данные опровергают необходимость коры головного мозга для переживания боли. Проблема в том, что оба исследования, на которые они ссылаются, не подтверждают этот тезис. Так, под цифрой 28 стоит ссылка на работу Feinstein JS , Khalsa SS , Salomons TV , et al. Preserved emotional awareness of pain in a patient with extensive bilateral damage to the insula, anterior cingulate, and amygdala. В этой работе продемонстрировали продолжающееся переживание боли у пациента с обширным повреждением областей коры головного мозга, которые обычно считаются необходимым для переживания боли.
Однако данное исследование четко не отделяет переживание боли от коры головного мозга, ибо поражение мозга пациента было обширным, но не полным — целыми могли остаться области коры, тесно связанные с переживанием боли (например, области соматосенсорной коры I [SI] и II [SII], части поясной коры, как предполагает Brian Key в своей статье). Это случай исключительного функционального восстановления и адаптации, то есть нейропластичности.
Приведем немного отвлеченный пример — было показано, что хирургическое удаление больших областей мозга (включая области коры, которые, как считается, являются краеугольными камнями в крупномасштабных нейрокогнитивных сетях) во время диффузной резекции глиомы низкой степени злокачественности не обязательно вызывает серьезные длительные когнитивные или сенсомоторные нарушения (Guillaume Herbet, Maxime Maheu, Emanuele Costi, Gilles Lafargue, Hugues Duffau, Mapping neuroplastic potential in brain-damaged patients, Brain, Volume 139, Issue 3, March 2016, Pages 829–844). Но это не значит, что данные области не важны для восприятия боли, так как требуются определенные условия для того, чтобы другие части мозга смогли взять на себя дополнительную нагрузку и функции.
Стало быть, первая работа едва ли может быть принята, как подтверждение позиции авторов рассматриваемой нами статьи.
Идем дальше. Авторы также ссылаются на исследование под цифрой 29 (Salomons TV, Iannetti GD, Liang M, Wood JN. The “Pain Matrix” in Pain-Free Individuals. JAMA Neurol. 2016;73(6):755–756. doi:10.1001/jamaneurol.2016.0653), в котором продемонстрировали активацию областей, которые, как считается, вызывают боль у субъектов, изначально нечувствительных к боли, но получающих вредные раздражители.
Однако к методологии этого исследования есть серьезные вопросы. Кроме того, из выводов данного исследования с логической необходимостью не следует отделение переживания боли от коры головного мозга – статья говорит лишь о том, что условная «матрица боли» иногда в теории может реагировать на стимулы, не связанные с болью. Данной статье никак не будет противоречить ситуация, при которой за восприятие боли будут отвечать другие области коры головного мозга, ранее не входившие в «матрицу боли».
То есть вторая статья для целей разбираемых нами авторов тоже не годится.
Вообще, несмотря на ошибки, авторы рассматриваемой нами статьи верно отметили, что современная нейрофизиология отходит от идеи о наличии «матрицы боли» (четкого набора областей мозга, необходимого для переживания боли). Однако на смену «матрице» приходят еще более сложные модели, которые требуют активности гораздо большего числа областей мозга для возможности воспринимать боль. Например, популярная модель «динамического коннектома боли» предполагает, что человек может воспринимать боль благодаря спонтанному взаимодействию элементов нескольких нейронных сетей в мозге (salience network, сеть пассивного режима работы мозга, антиноцицептивную систему), а не через специализированную «матрицу боли» (материалы для ознакомления: раз, два). На наш взгляд, это еще сложнее состыковать с их позицией.
Самой важной и интересной частью статьи, несомненно, является та, что посвящена нейробиологическим данным и их обсуждению. Основная мысль авторов, изложенная в ней, сводится к тому, что еще до созревания коры головного мозга (КГМ) существует структура, отсутствующая в зрелой коре, но при этом содержащая в себе будущие нейроны КГМ, на которую имеются проекции таламуса. Речь идет о субпластинке – временной структуре, необходимой для нормального развития КГМ. Стоит отметить, что развитие самой субпластинки является непростым процессом со множеством этапов. Действительно, таламокортикальные проекции могут регистрироваться на очень ранних этапах ее развития. Однако авторы рассматриваемой статьи утверждают:
In summary, current neuroscientific evidence undermines the necessity of the cortex for pain experience. Even if the cortex is deemed necessary for pain experience, there is now good evidence that thalamic projections into the subplate, which emerge around 12 weeks’ gestation, are functional and equivalent to thalamocortical projections that emerge around 24 weeks’ gestation.
Подводя итоги, современные нейробиологические данные опровергают необходимость наличия кортекса для ощущения боли. Даже если кора головного мозга считается необходимой для переживания боли, сейчас наличествуют убедительные доказательства, что таламические проекции в субпластинку, появляющиеся около 12ой недели беременности, функциональны и аналогичны таламокортикальным проекциям, появляющимся примерно на 24 неделе беременности.
То есть, по словам авторов, ранние таламические проекции в субпластинку функциональны и аналогичны таковым в более зрелой КГМ. Только где исследования, доказывающие это? Таких исследований авторы статьи не приводят. Единственный их аргумент – это исследование на хорьках, которое продемонстрировало, что слуховые стимулы запускают нейронную активность в субпластине коры, топографически очень схожую с активностью, что наблюдалась в более зрелой слуховой коре. Авторы статьи в BMJ предполагают, что человеческая субпластинка может по аналогии воспринимать боль еще до момента формирования зрелой коры головного мозга.
Однако возникает несколько вопросов. Во‐первых, насколько можно переносить результаты с хорьков на людей? В принципе, можно, и такие сравнительные таблицы существуют. Но если изучить эти таблицы, становится очевидно, что щенки хорьков 21-37 дней от роду, использованные для эксперимента, по уровню развития коры примерно соответствуют человеческому плоду как минимум 23 недель гестации.
Более того, в исследовании хорьков указывается следующее:
While our results show that early sensory stimuli activate cortical circuits in a primary sensory area, it is unclear if higher order areas respond as well. While our studies did not address this issue, the delayed maturation of intracortical circuits suggests that this is unlikely.
Хотя наши результаты показывают, что ранние сенсорные стимулы активируют корковые цепи в первичной сенсорной области, неясно, реагируют ли также области более высокого порядка. Хотя наше исследование не рассматривает эту проблему, задержка развития связей внутри КГМ предполагает, что это маловероятно.
Таким образом, речь идет не о полной функциональной аналогичности субпластинки и КГМ, а лишь о том, что субпластинка демонстрирует зарождение паттернов, характерных для сенсорного восприятия мозга. В целом, авторы делают вывод, что ранняя активность такого рода способствует установлению архитектуры нейронных связей, которая в дальнейшем уточняется по мере получения сенсорного опыта. При этом реакция иных, не связанных напрямую с восприятием областей коры будущего мозга, по мнению авторов, маловероятна.
Эти выводы не просто мало похожи на подтверждение точки зрения авторов разбираемой статьи, а едва ли не противоположны по смыслу.
Далее авторы говорят о том, что современные нейробиологические данные опровергают необходимость коры головного мозга для переживания боли. Проблема в том, что оба исследования, на которые они ссылаются, не подтверждают этот тезис. Так, под цифрой 28 стоит ссылка на работу Feinstein JS , Khalsa SS , Salomons TV , et al. Preserved emotional awareness of pain in a patient with extensive bilateral damage to the insula, anterior cingulate, and amygdala. В этой работе продемонстрировали продолжающееся переживание боли у пациента с обширным повреждением областей коры головного мозга, которые обычно считаются необходимым для переживания боли.
Однако данное исследование четко не отделяет переживание боли от коры головного мозга, ибо поражение мозга пациента было обширным, но не полным — целыми могли остаться области коры, тесно связанные с переживанием боли (например, области соматосенсорной коры I [SI] и II [SII], части поясной коры, как предполагает Brian Key в своей статье). Это случай исключительного функционального восстановления и адаптации, то есть нейропластичности.
Приведем немного отвлеченный пример — было показано, что хирургическое удаление больших областей мозга (включая области коры, которые, как считается, являются краеугольными камнями в крупномасштабных нейрокогнитивных сетях) во время диффузной резекции глиомы низкой степени злокачественности не обязательно вызывает серьезные длительные когнитивные или сенсомоторные нарушения (Guillaume Herbet, Maxime Maheu, Emanuele Costi, Gilles Lafargue, Hugues Duffau, Mapping neuroplastic potential in brain-damaged patients, Brain, Volume 139, Issue 3, March 2016, Pages 829–844). Но это не значит, что данные области не важны для восприятия боли, так как требуются определенные условия для того, чтобы другие части мозга смогли взять на себя дополнительную нагрузку и функции.
Стало быть, первая работа едва ли может быть принята, как подтверждение позиции авторов рассматриваемой нами статьи.
Идем дальше. Авторы также ссылаются на исследование под цифрой 29 (Salomons TV, Iannetti GD, Liang M, Wood JN. The “Pain Matrix” in Pain-Free Individuals. JAMA Neurol. 2016;73(6):755–756. doi:10.1001/jamaneurol.2016.0653), в котором продемонстрировали активацию областей, которые, как считается, вызывают боль у субъектов, изначально нечувствительных к боли, но получающих вредные раздражители.
Однако к методологии этого исследования есть серьезные вопросы. Кроме того, из выводов данного исследования с логической необходимостью не следует отделение переживания боли от коры головного мозга – статья говорит лишь о том, что условная «матрица боли» иногда в теории может реагировать на стимулы, не связанные с болью. Данной статье никак не будет противоречить ситуация, при которой за восприятие боли будут отвечать другие области коры головного мозга, ранее не входившие в «матрицу боли».
То есть вторая статья для целей разбираемых нами авторов тоже не годится.
Вообще, несмотря на ошибки, авторы рассматриваемой нами статьи верно отметили, что современная нейрофизиология отходит от идеи о наличии «матрицы боли» (четкого набора областей мозга, необходимого для переживания боли). Однако на смену «матрице» приходят еще более сложные модели, которые требуют активности гораздо большего числа областей мозга для возможности воспринимать боль. Например, популярная модель «динамического коннектома боли» предполагает, что человек может воспринимать боль благодаря спонтанному взаимодействию элементов нескольких нейронных сетей в мозге (salience network, сеть пассивного режима работы мозга, антиноцицептивную систему), а не через специализированную «матрицу боли» (материалы для ознакомления: раз, два). На наш взгляд, это еще сложнее состыковать с их позицией.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АРГУМЕНТЫ
В части, посвященной психологическим аргументам, приведены общие рассуждения про "трудную проблему сознания". Смысл их довольно банален: мы не можем точно сказать, что испытывает другой субъект.
В целом же, аргументы сводятся к следующему: авторы не отрицают крайнюю маловероятность чего-то, похожего на сознание, у эмбриона после 13 недели развития, а значит, и возможность восприятия болевых ощущений. Только вот согласно Международной ассоциации по изучению боли, боль — это “неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описанное в терминах такого повреждения... боль всегда субъективна. Каждый человек учится применять это слово через опыт, связанный с травмой в ранней жизни”» (Merskey, H. (1991). The definition of pain. European Psychiatry, 6(4), 153-159.), а плод, разумеется, не способен к рефлексии и субъективному отражению.
Поэтому авторы предлагают использовать новое, менее сложное определение боли, которое фокусируется не на «субъективном отражении», а на нерефлексивном ощущении боли. И авторы же заявляют, что считать, будто такая боль "не имеет морального значения", означает "заигрывание с моральным безрассудством".
При этом дальше авторы признают, что введение дополнительных процедур во время аборта может привести к новым рискам для женщины, но все равно одобряют такой подход, называя его “гуманным”. При этом один из авторов вообще считает его обязательным. Таким образом, сиюминутные интересы плода, согласно авторской концепции, имеют одинаковый (если не выше) приоритет с интересами пациентки. И даже эти интересы имеют место лишь в случае, если авторы правы насчет боли, в чем выше было выражено немало обоснованных сомнений.
В пользу введения обезболивающей инъекции авторы приводят утверждение, что женщины, рассматривающие возможность аборта, беспокоятся о благополучии плода. Они приводят три источника, рассмотрим их. Статья под цифрой 46 посвящена исследованию гормональных стрессовых реакций на инвазивные процедуры у плода. О прерывании беременности там есть буквально одно упоминание в самом конце:
Just as physicians now provide neonates with adequate analgesia, our findings suggest that those dealing with the fetus should consider making similar modifications to their practice. This applies not just to diagnostic and therapeutic procedures on the fetus, but possibly also to termination of pregnancy, especially by surgical techniques involving dismemberment.
Врачи теперь обеспечивают новорожденных адекватным обезболивающим, наши результаты показывают, что тем специалистам, кто имеет дело с плодом, так же следует подумать о внесении аналогичных изменений в свою практику. Это относится не только к диагностическим и терапевтическим процедурам на плоде, но, возможно, также к прерыванию беременности, особенно с помощью хирургических методов, связанных с расчленением плода.
Вероятно, это связано с личной этической позицией авторов, но к самому исследованию это не имеет отношения.
И уж тем более ни о каком беспокойством беременных женщин о благополучии плода во время аборта речи тут нет. Да и чрезмерная альтруистичность женщин в вопросах деторождения — это проблема, а не плацдарм для злоупотреблений.
В следующем источнике (45) есть утверждение:
There is a current debate about the appropriate means of disposal of fetal remains; there is concern to ensure they are treated with dignity and respect.
На данный момент существует дискуссия о подходящих способах утилизации остатков плода; есть беспокойство об обеспечении достойного и уважаемого отношения к ним.
Однако оно обезличено и не относится именно к беременным женщинам. В этой же работе обсуждается тема из другого источника (44), который авторами статьи BMJ использовался чуть ранее – из-за общественного давления, в том числе дискуссий о статусе плода, женщины не чувствуют сил настаивать, что аборт им нужен для поддержания привычного образа жизни, им стыдно за свои “эгоистичные желания”:
Many women are reluctant to give what they perceive to be “selfish” reasons for an abortion. They feel unable to insist that an abortion is needed simply to allow them to maintain a certain lifestyle.
Многие женщины в качестве причин аборта не хотят обозначать те, которые они считают “эгоистичными”. Они ощущают невозможным обозначить необходимость аборта попросту в том, чтобы сохранить привычный стиль жизни.
При этом авторы этой статьи дают однозначную этическую оценку этой ситуации – интересы женщин должны быть первостепенны, и вносить изменения в процедуру аборта ради “уважения” к плоду нельзя:
If we allow ourselves to be drawn into a debate about the need to modify abortion procedures because of concerns about respect due to the fetus, we will be doing women a disservice. A clinician's concern in abortion should only be to perform the procedure most appropriate to meet the needs of the woman.
Если мы позволим вовлечь себя в спор о необходимости изменения процедуры аборта из-за уважения к плоду, мы окажем женщинам медвежью услугу. При выполнении абортов, клинические врачи должны беспокоится только о выполнении процедуры, наиболее соответствующей потребностям женщины.
Этот принцип должен также лежать в основе нашей реакции на эмоциональные дискуссии о том, испытывает ли плод боль.
Наконец, третий источник, который у них идет под номером 19, является книгой с названием “Моральные причины в пользу аборта”, что уже достаточно иронично. И нормально ли для подтверждения такого размытого тезиса использовать в источниках книгу без ссылок на конкретную страницу?
На наш взгляд, использовать подобные источники для подтверждения выдвинутого авторами тезиса, мягко говоря, неэтично. Мало того, что авторы разбираемой статьи исказили информацию, так они еще и используют общественное давление, которое заставляет женщин отказываться от заботы о себе и идти на большие жертвы ради деторождения, как аргумент против самих женщин!
В части, посвященной психологическим аргументам, приведены общие рассуждения про "трудную проблему сознания". Смысл их довольно банален: мы не можем точно сказать, что испытывает другой субъект.
В целом же, аргументы сводятся к следующему: авторы не отрицают крайнюю маловероятность чего-то, похожего на сознание, у эмбриона после 13 недели развития, а значит, и возможность восприятия болевых ощущений. Только вот согласно Международной ассоциации по изучению боли, боль — это “неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описанное в терминах такого повреждения... боль всегда субъективна. Каждый человек учится применять это слово через опыт, связанный с травмой в ранней жизни”» (Merskey, H. (1991). The definition of pain. European Psychiatry, 6(4), 153-159.), а плод, разумеется, не способен к рефлексии и субъективному отражению.
Поэтому авторы предлагают использовать новое, менее сложное определение боли, которое фокусируется не на «субъективном отражении», а на нерефлексивном ощущении боли. И авторы же заявляют, что считать, будто такая боль "не имеет морального значения", означает "заигрывание с моральным безрассудством".
При этом дальше авторы признают, что введение дополнительных процедур во время аборта может привести к новым рискам для женщины, но все равно одобряют такой подход, называя его “гуманным”. При этом один из авторов вообще считает его обязательным. Таким образом, сиюминутные интересы плода, согласно авторской концепции, имеют одинаковый (если не выше) приоритет с интересами пациентки. И даже эти интересы имеют место лишь в случае, если авторы правы насчет боли, в чем выше было выражено немало обоснованных сомнений.
В пользу введения обезболивающей инъекции авторы приводят утверждение, что женщины, рассматривающие возможность аборта, беспокоятся о благополучии плода. Они приводят три источника, рассмотрим их. Статья под цифрой 46 посвящена исследованию гормональных стрессовых реакций на инвазивные процедуры у плода. О прерывании беременности там есть буквально одно упоминание в самом конце:
Just as physicians now provide neonates with adequate analgesia, our findings suggest that those dealing with the fetus should consider making similar modifications to their practice. This applies not just to diagnostic and therapeutic procedures on the fetus, but possibly also to termination of pregnancy, especially by surgical techniques involving dismemberment.
Врачи теперь обеспечивают новорожденных адекватным обезболивающим, наши результаты показывают, что тем специалистам, кто имеет дело с плодом, так же следует подумать о внесении аналогичных изменений в свою практику. Это относится не только к диагностическим и терапевтическим процедурам на плоде, но, возможно, также к прерыванию беременности, особенно с помощью хирургических методов, связанных с расчленением плода.
Вероятно, это связано с личной этической позицией авторов, но к самому исследованию это не имеет отношения.
И уж тем более ни о каком беспокойством беременных женщин о благополучии плода во время аборта речи тут нет. Да и чрезмерная альтруистичность женщин в вопросах деторождения — это проблема, а не плацдарм для злоупотреблений.
В следующем источнике (45) есть утверждение:
There is a current debate about the appropriate means of disposal of fetal remains; there is concern to ensure they are treated with dignity and respect.
На данный момент существует дискуссия о подходящих способах утилизации остатков плода; есть беспокойство об обеспечении достойного и уважаемого отношения к ним.
Однако оно обезличено и не относится именно к беременным женщинам. В этой же работе обсуждается тема из другого источника (44), который авторами статьи BMJ использовался чуть ранее – из-за общественного давления, в том числе дискуссий о статусе плода, женщины не чувствуют сил настаивать, что аборт им нужен для поддержания привычного образа жизни, им стыдно за свои “эгоистичные желания”:
Many women are reluctant to give what they perceive to be “selfish” reasons for an abortion. They feel unable to insist that an abortion is needed simply to allow them to maintain a certain lifestyle.
Многие женщины в качестве причин аборта не хотят обозначать те, которые они считают “эгоистичными”. Они ощущают невозможным обозначить необходимость аборта попросту в том, чтобы сохранить привычный стиль жизни.
При этом авторы этой статьи дают однозначную этическую оценку этой ситуации – интересы женщин должны быть первостепенны, и вносить изменения в процедуру аборта ради “уважения” к плоду нельзя:
If we allow ourselves to be drawn into a debate about the need to modify abortion procedures because of concerns about respect due to the fetus, we will be doing women a disservice. A clinician's concern in abortion should only be to perform the procedure most appropriate to meet the needs of the woman.
Если мы позволим вовлечь себя в спор о необходимости изменения процедуры аборта из-за уважения к плоду, мы окажем женщинам медвежью услугу. При выполнении абортов, клинические врачи должны беспокоится только о выполнении процедуры, наиболее соответствующей потребностям женщины.
Этот принцип должен также лежать в основе нашей реакции на эмоциональные дискуссии о том, испытывает ли плод боль.
Наконец, третий источник, который у них идет под номером 19, является книгой с названием “Моральные причины в пользу аборта”, что уже достаточно иронично. И нормально ли для подтверждения такого размытого тезиса использовать в источниках книгу без ссылок на конкретную страницу?
На наш взгляд, использовать подобные источники для подтверждения выдвинутого авторами тезиса, мягко говоря, неэтично. Мало того, что авторы разбираемой статьи исказили информацию, так они еще и используют общественное давление, которое заставляет женщин отказываться от заботы о себе и идти на большие жертвы ради деторождения, как аргумент против самих женщин!
ИТОГИ
Рассматриваемая статья содержит не так уж много фактической информации. Большую её часть занимают рассуждения философского характера. Приведенные же основные нейробиологические аргументы в лучшем случае просто не подтверждают тезис, в худшем – содержат серьезные ошибки. Психологические же – софистика и манипуляции.
Кроме того, несмотря на кажущуюся революционность статьи, к подавляющему большинству абортов она вообще не имеет отношения. Предполагаемая авторами возможность того, что плод после 13 недель способен чувствовать нечто, похожее на боль, но не подпадающее под общепринятое определение, не доказывается. Однако данное предположение используется для этических выводов и для рекомендации анестезии для плода во время аборта как общепринятой "гуманной" меры, что ставит возможные страдания плода превыше интересов и реальных рисков для женщины.
Несмотря на то, что статья в значительной мере посвящена этическим аспектам вопроса, они рассматриваются без какой-либо связи с интересами и последствиями для беременной женщины. Мы считаем такой подход недопустимым.
Рассматриваемая статья содержит не так уж много фактической информации. Большую её часть занимают рассуждения философского характера. Приведенные же основные нейробиологические аргументы в лучшем случае просто не подтверждают тезис, в худшем – содержат серьезные ошибки. Психологические же – софистика и манипуляции.
Кроме того, несмотря на кажущуюся революционность статьи, к подавляющему большинству абортов она вообще не имеет отношения. Предполагаемая авторами возможность того, что плод после 13 недель способен чувствовать нечто, похожее на боль, но не подпадающее под общепринятое определение, не доказывается. Однако данное предположение используется для этических выводов и для рекомендации анестезии для плода во время аборта как общепринятой "гуманной" меры, что ставит возможные страдания плода превыше интересов и реальных рисков для женщины.
Несмотря на то, что статья в значительной мере посвящена этическим аспектам вопроса, они рассматриваются без какой-либо связи с интересами и последствиями для беременной женщины. Мы считаем такой подход недопустимым.
12 АВГУСТА / 2021
Над статьей работали Александр Чернов, Мария Герасименко, Max Rehn и Мария Бурлакова. За предоставление ряда материалов и некоторые наводки благодарим Сойбоя Манлетова и Дениса Материалиста. Немного с текстом помогли Настя Ромашкина и Алексей Стукальский. Вычитала статью Елизавета Романова.
