Разбор психфобного текста
Автор разбора Елизавета Романова.
ЧАСТЬ 1
На днях мне прислали пост с критикой связанных с психиатрией и психологией вопросов от (насколько я поняла) радикальных феминисток. Кое-какие здравые мысли там найти можно, но в целом это откровенное окарикатуривание и обесценивание проблем и чувств нейроотличных людей.
Изначально человек хотел просто получить комментарий, поэтому я высказалась и передала пару мыслей от коллег. Но в итоге мы все-таки решили, что стоит написать полноценный серьезный разбор, которым я и хочу поделиться с вами. Вокруг психиатрии и психологии и без того масса вредных мифов, мешающих людям получить профессиональную помощь и поддержку, поэтому я считаю правильным сделать свой небольшой вклад в выравнивание ситуации.
Текст, который я буду разбирать, находится здесь [1]. Я прокомментирую каждый абзац.
ЦИТАТА:
«Меня до белого каления доводит современная мода на нейроотличия. Практически любое обсуждение личных проблем за пределами радфем-дискуссий (а иногда и внутри них) в конечном итоге скатывается к обсуждению нейроотличий.»
РАЗБОР:
Насчет практически любого обсуждения авторка драматизирует. Можно, однако, согласиться, что о нейроотличиях стали говорить намного чаще, особенно молодежь — но это как раз неплохо.
Долгое время тема РАС, СДВГ, тревожных расстройств и т.д. замалчивалась либо обсуждалась в стигматизирующем ключе. Сегодня нейроотличные люди понимают, что происходящее с ними имеет название, что у многих других людей был и есть похожий опыт. Это приносит чувство облегчения. Осознание, что ты не один. Это не "мода", а волна осознания, вызванная наконец-то растущей доступностью информации и диагностики.
У меня лично есть друзья, которые годами не могли понять, почему им трудно в социализации, учебе, близких отношениях. Кто-то винил себя, кто-то считал себя ленивым или тупым. Для них (и для многих других) понимание своей нейроотличности оказалось не "ярлыком", а освобождением. И точкой старта для реальной, а не выдуманной "работы над собой".
Вот что пишут, например, о РАС (расстройство аутистического спектра) и о том, почему полезно узнать свой диагноз, в научной литературе [2]:
«Acquiring an official diagnosis gives individuals a framework to re-examine their past experiences, allowing them to reduce self-blame [26]. Individuals have also noted that their lack of understanding of their differences and challenges exacerbate existing mental health difficulties [21]. Additionally, an official diagnosis grants individuals with ASD access to a network and community of individuals like them, contributing to group identity and giving them a space to feel understood and accepted [26].»
Получив официальный диагноз, люди переосмысляют свою жизнь. Они испытывают меньше чувства вины. У них появляется доступ к сообществу таких же людей, что дает чувства понимания и принятия. Люди также отмечают, что отсутствие понимания своих различий и проблем усугубляет существующие проблемы с психическим здоровьем.
Или вот [3]:
«In conclusion, a diagnosis of ASC in adulthood has significant benefits in terms of self-awareness and quality of life. Improved relationships with loved ones, a better understanding of one’s own needs and limitations, and access to support and specialist services are key to building a fulfilling life with ASC.»
Официальный диагноз приносит лучшее качество жизни, улучшение отношений с близкими, лучшее понимание собственных потребностей и ограничений, а также доступ к поддержке и услугам специалистов.
Чтобы никто не запутался — объясню: ASC и ASD это очень близкие понятия. ASC — autism spectrum condition, а ASD — autism spectrum disorder.
Конечно, бывают ошибки и самодиагностика. Но люди часто ошибаются и с соматическими заболеваниями, вроде гастрита или рака. Разве это повод перестать говорить о медицине? Наоборот: чем больше люди обсуждают такие вещи, тем выше спрос на реальную диагностику, поддержку и адекватные стратегии адаптации. И тем меньше стыда и страха вокруг этого опыта.
Кстати, довольно странно жаловаться на "повальную моду на нейроотличия", живя в постсоветском пространстве, где психиатрия до сих пор ассоциируется с насильственным лечением и угрозой инвалидизации. Это у нас-то все обсуждения скатываются к нейроотличиям? Это у нас-то слишком много заботы о стигматизированных группах? Складывается впечатление, что авторка просто насмотрелась западных обсуждений и решила, что живет в Берлине, а не в Минске или Нижнем Новгороде.
В русскоязычной среде подобное встречается разве что в узких кругах, вроде “твиттерских тусовок” и не очень популярных "прогрессивных" пабликов.
Вновь обратимся к научным данным, дабы не быть голословными (хотя и сомнительно, что кто-то искренне захочет спорить по поводу стигматизации у нас). Вот что пишут в работе [4], посвященной изучению распространенности того же РАС в России:
«The stigma associated with a psychiatric diagnosis also remains a serious problem that prevents timely access to psychiatrists and the identification of developmental disorders. It is important to note that the primary task of the psychiatric service after a diagnosis of ASD is to register the child with the medical, social, psychological, and pedagogical support system. In the absence of such a system being in place, the patient’s family does not see the benefit of consulting a psychiatrist.»
Как видим, стигма есть, и это серьезная проблема. Приведу также блог специалистов [5], которые вообще называют стигму ключевой проблемой диагностики в РФ. Также они пишут, что многие родители предпочитают скрывать диагноз ребенка из-за стигматизирующих ярлыков, что, разумеется, не позволяет получить полноценную помощь:
«Stigma also plays a pivotal role in the diagnosis of autism in Russia. Many parents are encouraged to conceal their child's condition due to societal misconceptions and fears surrounding psychiatric labels.»
Вот что действительно можно назвать проблемой, так это обилие низкосортного контента на темы психологии и психиатрии в популярных соц. сетях. Для минимизации этого вредного эффекта я и сама периодически пишу разборы, вроде этого.
ЦИТАТА:
«Сегодня я считаю, что причина этого — отсутствие рефлексии. DSM (придуманный пьяными мужчинами во время очередного застолья) даёт женщинам ответ на вопрос "кто я?" точно так же, как раньше давал зодиакальный, цветочный, древесный, кельтский и любой другой гороскоп, гадания на рунах, чайных листьях или куриных кишочках.»
РАЗБОР:
В этом абзаце почти все неправда, более того — довольно опасная неправда. Я не хочу тратить время на опровержение откровенной ерунды, вроде того, что DSM придумали пьяные мужики, или разбирать сравнения научно-подкрепленной диагностики с гороскопами и гаданиями. Отмечу лишь, что DSM в принципе не предназначен для того, чтобы давать женщинам ответ на экзистенциальные вопросы типа "кто я?".
Вот что действительно важно — так это то, что пост резко настраивает людей против, пожалуй, самого авторитетного в мире руководства по диагностике и статистике психических расстройств, которое было создано и развивается на основе многолетних научных исследований, клинических наблюдений и консенсуса ведущих специалистов в области психиатрии и психологии. Такие вещи подрывают доверие к психиатрии и психологии в целом, что снижает вероятность обращения людей к специалистам и усиливает стигму вокруг психических расстройств. К тому же я сильно сомневаюсь, что авторка не жалует именно DSM, а вот МКБ считает нормальным классификатором.
DSM не идеально, но это очень полезный инструмент. Его создание было серьезным шагом вперед, повышающим надежность диагностических стандартов. Первый выпуск был еще очень несовершенным, но уже DSM-3 называют настоящей революцией [6], практическим переходом от расплывчатых описаний к операциональному диагностическому алгоритму, включающему четкие симптомы и критерии.
Вот более строгое академическое описание [7], без громких слов типа "революция", но дающее понять степень важности:
«Based on the Feighner and RDC criteria, Spitzer introduced the formal operationalization of psychiatric diagnosis with established reliability and validity into DSM-III and provided a new hierarchical, multi-axial system for diagnosis utilizing exclusion criteria.»
А DSM-5, согласно полевым испытаниям [8], демонстрирует высокую диагностическую надежность — от "good" до "very good". Это значимо, учитывая масштаб и междисциплинарность редакции: DSM-5 стал результатом десятилетней работы более 160 специалистов и продолжил движение к большей стандартизации, начатое еще в DSM-3.
Сейчас же в ходу DSM-5-TR, изданная в 2022 году. Это не новая версия, а уточненная редакция DSM-5. Она сохраняет прежнюю диагностическую структуру, но включает более точные формулировки, новые данные по эпидемиологии и культурным особенностям, а также отдельные обновления (например, Prolonged Grief Disorder). Благодаря этому DSM-5-TR может рассматриваться как еще более надежный инструмент, хотя масштабных полевых исследований, как у оригинального DSM-5, пока, по всей видимости, не проводилось.
В общем, DSM-5 — основной диагностический стандарт, активно применяемый во всем мире в исследованиях, клинической и страховой практике. Тем не менее, DSM есть за что критиковать, и некоторые делали это довольно жестко, например, профессор Лиза Косгроув (Lisa Cosgrove) или бывший директор NIMH Томас Инсел (Thomas R. Insel), продвигавший альтернативную систему RDoC. Однако критикуют они совсем иные аспекты DSM, с куда более глубоким пониманием ситуации и основываясь по большей части на фактах, а не на утрированных идеологических сентенциях.
Единственное, с чем тут можно согласиться у авторки — сильный гендерный дисбаланс действительно был, особенно при составлении первого издания. Но он был везде, и само по себе это мало что говорит о качестве даже первого DSM. Не говоря уже про современное издание, в создании которого принимали участия многие женщины, да и в принципе самые разные специалисты, а не только психиатры и психологи: социальные работники, медсестры психиатрических отделений, педиатры, неврологи [9].
«These members, recruited based on their expertise and leadership in their respective fields, included more than 160 world-renowned scientific researchers and clinicians with expertise in mental disorders, neuroscience, biology, genetics, statistics, epidemiology, and public health—and not only psychiatrists but psychologists, social workers, psychiatric nurses, pediatricians and neurologists.»
ЦИТАТА:
«Ценность DSM заключается только в том, что он валидирует наши чувства и разрешает нам испытывать сложности адаптации, когда нам поставлен диагноз. Декартовское утверждение "я мыслю, следовательно, я существую" (пусть и сомнительное в целом, но подходящее в частности) сегодня превратилось в "у меня есть диагноз, значит, я имею право на дистресс".»
РАЗБОР:
Вообще-то основная цель DSM — это создание стандартизированных критериев для классификации психических расстройств, что позволяет разным специалистам из разных стран мира "говорить на одном языке": ставить определенные диагнозы на основании определенных алгоритмов, проводить совместные исследования и понимать чужие, обучаться и обучать других и т.д.
Собственно, вот [10]:
«DSM contains descriptions, symptoms and other criteria for diagnosing mental disorders. It provides a common language for clinicians to communicate about their patients and establishes consistent and reliable diagnoses that can be used in research on mental disorders. It also provides a common language for researchers to study the criteria for potential future revisions and to aid in the development of medications and other interventions.»
А получение диагноза, в свою очередь, это не право на дистресс (хотя отдельные люди могут рассуждать и так), а возможность понять природу своих трудностей, получить специализированную помощь и социальную поддержку (например, льготы по инвалидности, если она подразумевается диагнозом), а также влиться в сообщество людей с такими же или похожими диагнозами. В конце концов, диагноз — это не "разрешение" на страдание, а попытка объективно описать страдание, чтобы лучше помочь.
Сравнение с декартовским утверждением выглядит эффектно, но некорректно: диагноз по медицинской классификации занимает в конструкции место фундаментального философского акта — мышления. Это подмена разного уровня понятий. Диагноз не может выполнять ту же функцию, что акт мышления в философском постулате, и потому подобная замена, даже в публицистической форме, некорректна.
ЦИТАТА:
«Любимая подруга четыре раза скидывала мне отличную статью на эту тему, которую я никак не дочитаю (потому что основной тезис слишком понятен для меня и не требует двадцати двух страниц объяснений).»
РАЗБОР:
Авторка ссылается на научную статью [11], чтобы подтвердить свою крайне сомнительную позицию, но саму статью при этом даже не удосужилась нормально прочитать. И очень зря, потому что критика DSM и выводы авторов статьи намного мягче, осторожнее и обоснованнее, чем то, что пишет она сама. Есть и кое-что похожее, например, они тоже пишут, что DSM обещает валидацию боли и легитимизацию идентичности, но по самой своей сути не может полностью это предоставить, защитив человека от стигмы и делегитимизации.
«In particular, we argue that a biomedical construction of distress offers the lure, or promise, of validating persons’ pain and legitimizing their identities. However, we also argue that the very assumptions of biomedicine ensure that this promise can never entirely be fulfilled and, despite its lure, a biomedical construction of ‘mental illness’ all too frequently fails to protect individuals from delegitimation and stigma.»
Вспомните слова авторки, в которых она сравнивает DSM с гаданиями на чайных листьях. Сильно похоже? Вопрос риторический. Более того, сами авторы признают полезность диагностики по DSM, по крайней мере, в некоторых случаях, а также отмечают, что некоторые люди и вовсе описывают диагностику и сопутствующее медицинское лечение как, как спасение жизни.
«The discursive power of the DSM to extend validation is compelling, and certainly psychiatric diagnoses can, in some instances, be helpful in offering validation and hope, and directing interventions. Indeed, diagnoses and accompanying medical treatments have been described by some as helpful and even life-saving.»
Тем не менее, хоть статья и написана существенно осторожнее и обоснованнее, чем разбираемый нами пост, с ней тоже не все так хорошо. Начнем с того, что статья оценивает ситуацию через феминистскую оптику, пусть и академическую. Это не какой-нибудь нейтральный обзор, а определенный взгляд на вещи, социально-конструкционистская феминистская критика. В науке она вполне принята, не является маргинальщиной и уж тем более псевдонаукой, однако не является и мейнстримом и поддерживается далеко не всеми.
Авторы почти не обращаются к данным из широкомасштабных количественных исследований, несмотря на то, что обсуждают вопросы, которые вполне поддаются такой проверке — например, уровень стигмы, последствия постановки диагноза, обоснованность диагностических категорий. Вместо этого они опираются главным образом на свои ранние качественные интервью, небольшие исследования на малых выборках и обзорные критические тексты.
Это выглядит довольно иронично, поскольку сами они упрекают биомедицинскую модель в "необоснованности".
У них есть несколько источников, в которых теоретически могут быть какие-то убедительные количественные данные (Busfield (2012), Ussher (2010), Cosgrove & Krimsky (2012) и т.д., в основном феминистская и социальная критика), и я не готова внимательно перечитывать их все, чтобы сказать точно. По беглому просмотру я почти ничего подходящего не нашла, разве что у Косгроув есть количественные данные о связях с фармкомпаниями.
Но даже если там что-то есть, сами авторы не используют это как основу анализа, не цитируют такие данные напрямую и не опираются на статистически подтвержденные тренды в стигматизации, диагнозах или последствиях медикаментозного лечения.
Отмечу, что сама я в данном разборе подхожу к работе с информацией несколько более добросовестно, несмотря на то, что это разбор на канале, а не академическая статья в рецензируемом журнале.
Еще одно замечание: они деконструируют DSM, но взамен предлагают лишь довольно общие ориентиры — феминистский и нарративный подходы, критический реализм. Эти направления могут быть интересными теоретически, но пока они толком не институционализированы в рамках официальных систем здравоохранения и психиатрии, а доказательная база (по сравнению с клиническими протоколами, основанными на DSM/МКБ) очень невелика, поэтому полностью заменить строгую диагностику в своем текущем виде они не могут даже при очень лояльном отношении к оным.
Достижения современной биомедицины в лечении тяжелых расстройств (БАР, шизофрения, СДВГ, РАС, ОКР и т. д.) затронуты лишь эпизодически, хотя именно они являются важным маркером эффективности подхода.
Вот пример с БАР [12].
«Seventy percent of people with bipolar disorder who take lithium experience fewer and less-intense manic episodes. In about 20% of people with bipolar disorder, lithium completely relieves symptoms.»
А вот с шизофренией [13].
«Antipsychotic medications (also known as neuroleptic medications or major tranquilizers) diminish the positive symptoms of schizophrenia and prevent relapses. Approximately 80% of patients relapse within 1 year if antipsychotic medications are stopped, whereas only 20% relapse if treated.»
Можно подобрать похожие данные по многим серьезным диагнозам. Почти полное отсутствие упоминания этого в статье создает ощущение недооценки данных достижений.
Тем не менее, статья вполне сносная. Она довольно аккуратно показывает, как социальный контекст влияет на переживание диагноза, что тоже полезно. Однако с гиперболизированным постом, который мы разбираем, ее выводы имеют мало общего.
ЦИТАТА:
«К сожалению, рефлексия требует огромного количества ресурсов. В первую очередь — времени. И пока у женщин не начнёт массово появляться время на размышления О СЕБЕ, мы так и будем натыкаться на обсуждение нейроотличий как карт-бланша на нормальные человеческие реакции, а таблеток — как частной возможности решить системные социальные проблемы за две недели.»
РАЗБОР:
Рефлексия, конечно, важна, но это не универсальный инструмент для коррекции любых состояний. Во многих случаях нужна профессиональная помощь, терапия, фарм-поддержка, социальная поддержка людей с похожими проблемами. Никакая рефлексия не спасет от БАР, это серьезное заболевание на всю жизнь [14], которое не проходит само, его нужно именно лечить [15].
«Treatment can help many people, including those with the most severe forms of bipolar disorder. The main treatments for bipolar disorder include medicines, psychotherapy, or both:
Medicines can help control the symptoms of bipolar disorder.»
Причем симптомы могут появляться и пропадать [14], но очень опасно при их исчезновении отказываться от лечения, сочтя, что все уже в порядке, ты порефлексировала и со всем разобралась.
«Although symptoms may come and go, bipolar disorder usually requires lifelong treatment and does not go away on its own. Bipolar disorder can be an important factor in suicide, job loss, ability to function, and family discord. However, proper treatment can lead to better functioning and improved quality of life.»
Или взять СДВГ — оно хорошо корректируется фармакотерапией [16], так зачем от нее отказываться и просто рефлексировать?
«Pharmacotherapy is a highly effective treatment modality for ADHD, with large pooled effect sizes in both pediatric and adult populations.»
«Pharmacotherapy improves both ADHD symptoms and associated functional outcomes both short and longer term.»
Что касается РАС, так здесь вообще важно [17], чтобы нейроотличный ребенок получил профессиональную помощь как можно раньше, а не ждать, когда он вырастет и начнет рефлексировать.
«Research shows that early intervention treatment services can greatly improve a child’s development. Early intervention services help children from birth to 3 years old (36 months) learn important skills. Services include therapy to help the child talk, walk, and interact with others. Therefore, it is critical that parents, caregivers, and physicians be aware of developmental milestones and the early warning signs of ASD.»
Ну а под конец разбираемой цитаты у нас очередное утрирование: какие это таблетки решают проблемы за 2 недели? Больше похоже на описание антибиотиков, нежели на какие-либо препараты, принимаемые нейроотличными людьми. К примеру, антидепрессанты обычно только действовать начинают через 1-2 недели, а для полного эффекта может потребоваться до 8 недель [18]. Принимать же в целом их и вовсе нужно в течение как минимум 6 месяцев после того, как почувствуете себя лучше [18].
«Antidepressants usually take 1 to 2 weeks to start having an effect and can take up to 8 weeks to work fully. If you're prescribed antidepressants, you'll usually take them for at least 6 months after you feel better.»
ЦИТАТА:
«У кого-то три года плохое настроение, потому что с её низкой зарплатой она не может позволить себе отпуск на Бали и зубные протезы, а с каждого рекламного баннера на неё смотрят виниры и пальмы. Казалось бы, причём тут депрессия? Кто-то отказывается выполнять эмоциональный труд за других и следовать патриархальным стереотипам о женской заботливости. Казалось бы, причём тут РАС? Кто-то травмирована токсичными отношениями и необычайно внимательна к деталям. Казалось бы, причём тут сверхчувствительность и тревожное расстройство?»
РАЗБОР:
Без изменения социальной ситуации (работа, окружение) порой серьезные улучшения действительно маловероятны. Но толковый психолог и/или психотерапевт здесь поможет лучше, чем просто рефлексия или чтение радфем-текстов. Специалисты могут помочь разобраться, в чем причина, и если она сугубо социальная — честно сказать об этом, а если ее невозможно изменить (что тоже не редкость), то специалист подскажет, как принять реальность и какие использовать стратегии для минимизации страданий.
При этом лечение депрессии в любом случае не получится свести только к изменению социальных условий (или даже терапии), потому что нередко при депрессии (особенно тяжелой) самостоятельная рефлексия уже невозможна из-за когнитивных и мотивационных нарушений. И вот тут-то фармакотерапия может дать стартовый толчок, без которого все остальное просто не работает.
Тем более многие препараты показывают свою эффективность. Например, большой мета-анализ сотен РКИ выявил, что все проверенные антидепрессанты (а именно 21) оказались лучше плацебо и оказывали положительный эффект [19]. В полном тексте работы также указано, какие антидепрессанты показали себя лучше, а какие наоборот.
«All antidepressants were more efficacious than placebo in adults with major depressive disorder.
«Some antidepressants, such as escitalopram, mirtazapine, paroxetine, agomelatine, and sertraline had a relatively higher response and lower dropout rate than the other antidepressants. By contrast, reboxetine, trazodone, and fluvoxamine were associated with generally inferior efficacy and acceptability profiles compared with the other antidepressants, making them less favourable options.»
Да, эффект антидепрессантов "в среднем" скромен, но статистически значим и клинически важен — особенно для умеренной и тяжелой депрессии. Это не отменяет роли психотерапии и социальной поддержки, но игнорировать препараты только из-за идеологии — значит оставить множество людей без помощи здесь и сейчас.
UPDATE: работа по сноске 19 неудачная, на нее написано немало справедливой критики. В связи с чем я смягчаю тезис до “антидепрессанты, вероятно, эффективны в краткосрочной перспективе, но к их приему нужно относиться осторожно”. Мой более полный разбор этого вопроса вы можете найти здесь [24].
Отдельная опасность состоит в том, что депрессивное состояние может быть частью других серьезных состояний или заболеваний [20].
«Major depression, as well as other depressive disorders, is commonly comorbid with other medical illnesses, particularly chronic and systemic medical illnesses.»
Если это заболевания/состояния психики, то их сперва нужно диагностировать по все тому же DSM-5-TR или хотя бы МКБ-10 (11 в России, насколько я знаю, пока не в ходу), а после начинать с ними работать. Причем это могут быть и соматические заболевания/синдромы. Список таких состояний со ссылками на медицинские источники представлен даже в англоязычной Википедии [21].
«Depressed mood can be the result of a number of infectious diseases, nutritional deficiencies, neurological conditions, and physiological problems, including hypoandrogenism (in men), Addison's disease, Cushing's syndrome, pernicious anemia, hypothyroidism, hyperparathyroidism, Lyme disease, multiple sclerosis, Parkinson's disease, celiac disease,[33] chronic pain, stroke, diabetes, cancer, and HIV.[34][35][36]»
Разумеется, не нужно спешить делать полный медицинский чек-ап из-за плохого настроения или чувства подавленности. Но и ограничиваться одной лишь рефлексией опасно, потому что можно пропустить не только клиническую депрессию или депрессию как следствие другого заболевания/состояния психики, но и серьезные "обычные" болезни и синдромы.
Не обошлось, конечно, и без утрирований: пример с невозможностью полететь на Бали я считаю недопустимой стилистической гиперболой. В разговоре о психическом здоровье особенно опасно подменять сложную реальность карикатурой, это мешает пониманию истинных причин дистресса.
Ну и напоследок: авторка подкладывает большую свинью женщинам с РАС, язвительно намекая, что симптомы нужно объяснять патриархальными стереотипами, а не серьезной в большинстве случаев нейроотличностью.
РАС у девочек и женщин и так систематически недодиагностируется [22].
«There is increased recognition that women and girls with autism spectrum disorders (ASD) are underserved by the clinical criteria and processes required to receive a diagnosis.»
«There are increasing concerns that autistic females are being missed, diagnosed later than males or misdiagnosed (Giarelli et al. 2010; Holtmann et al. 2007; Loomes et al. 2017; Shattuck et al. 2009).»
В результате они не получают помощи (которая особенно важна в детстве) и больше страдают во взрослом возрасте, малоуспешно пытаясь подстроиться под нейротипичный мир.
В чем же вред от слов авторки? А в том, что на самом деле проблема скорее обратная тому, что она пишет: у девочек/женщин меньше внешних поведенческих симптомов, поэтому их нередко списывают на стереотипную для девочек "стеснительность", "пассивность" или напротив - считают "пацанкой", если они ведут себя примерно как нейротипичные мальчики [23].
«Socially, girls with ASD may exhibit behaviours similar to neurotypical boys, which can mask their condition. It is likely they are considered to be a “tom boy” or, they might be perceived as shy or passive, rather than recognising these behaviours as potential signs of autism.»
В этом же источнике, обсуждая причины недодиагностики, пишут, что пассивность у девочек может восприниматься как застенчивость, а не как избегание. Они также могут подражать другим, маскируя свое поведение и разрабатывая стратегии для компенсации социальных дефицитов.
«Passivity may be perceived as shyness in girls rather than avoidance. They may also mimic others by masking their behaviour and develop strategies to compensate for social deficits.»
Разумеется, причин недодиагностики много, но почти везде приводят проблему с ошибочным восприятием девочки, как застенчивой, что стереотипно считается нормальным. Вот еще пример [22].
«Furthermore, a systematic review (Young et al. 2018) has previously outlined specific areas of social communication that are seen more commonly in females than males with ASD. These include ‘desire to interact with others’, ‘better conscience of necessity of social interaction’, ‘passivity perceived as shyness’, ‘tendency to mimic people’, and ‘development of compensatory strategies’ (i.e. camouflaging); however, they did not focus on the transition from childhood to adolescence.»
Таким образом, работать надо скорее в обратном направлении, внимательно отслеживая девочек с РАС, а не пытаться объяснить их специфические особенности в первую очередь гендерными стереотипами.
Вместо того, чтобы противопоставлять "не полетевших на Бали" и "диагноз", авторка могла бы сделать полезный пост. Показать, как одно может усиливать другое: как давление образов успеха, бедность и гендерные роли взаимодействуют с невидимыми психиатрическими состояниями. Мало кто будет спорить, что социальные обстоятельства серьезно влияют на состояние нашей психики. Но сводить к ним все или почти все проблемы психиатрии и психологии — не менее, а в чем-то и более опасная крайность, чем ставить всем подряд диагнозы, предлагать психотерапию и фарму.
ВЫВОД
Несмотря на то, что в посте есть отдельные здравые мысли или намеки на них (чрезмерное увлечение получением диагнозов встречается + важно учитывать и пытаться менять социальные факторы, типа бедности, насилия, сексизма, они нередко провоцируют симптомы), в целом я нахожу его вредным и манипулятивным. Авторка создает искаженную и местами опасную картину реальности, а также обесценивает проблемы и чувства людей, чье состояние не исправить просто рефлексией или изменением социального окружения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. https://t.me/woman_watches/292
2. Ghanouni, P., & Seaker, L. (2023). What does receiving autism diagnosis in adulthood look like? Stakeholders’ experiences and inputs. International Journal of Mental Health Systems, 17(1), 16. https://ijmhs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13033-023-00587-6
3. Superson, W., Prokopiak, A., & Wodziński, M. (2025). Experiences of an Autism Diagnosis in Adulthood: The Role of Grassroots Epistemology in Clinical Settings. Journal of Clinical Medicine, 14(12), 4315. https://www.mdpi.com/2077-0383/14/12/4315
4. Ya, B. A., & Yaditovna, S. Z. (2022). The prevalence of Autism Spectrum Disorders in the Russian Federation: A retrospective study. Consortium Psychiatricum, 3(4), 28-37. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11262083
5. https://www.buildingblockstherapy.org/blog/autism-in-russia
6. Mayes, R., & Horwitz, A. V. (2005). DSM‐III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41(3), 249-267. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15981242/
7. Surís, A., Holliday, R., & North, C. S. (2016). The evolution of the classification of psychiatric disorders. Behavioral sciences, 6(1), 5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4810039/
8. Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American journal of psychiatry, 170(1), 59-70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23111466/
9. https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/DSM/APA_DSM-Development-of-DSM-5.pdf
10. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/frequently-asked-questions
11. Lafrance, M. N., & McKenzie-Mohr, S. (2013). The DSM and its lure of legitimacy. Feminism & Psychology, 23(1), 119-140.
12. https://www.health.harvard.edu/mental-health/bipolar-disorder
13. https://emedicine.medscape.com/article/288259-treatment
14. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder
15. https://medlineplus.gov/bipolardisorder.html
16. Kast, K. A., Rao, V., & Wilens, T. E. (2021). Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder and retention in outpatient substance use disorder treatment: a retrospective cohort study. The Journal of clinical psychiatry, 82(2), 28164. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8351325/
17. https://www.autismdiagnostics.com/evaluation/diagnosis-for-children-the-value-of-early-intervention/
18. https://www.nhs.uk/medicines/antidepressants/
19. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., ... & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357-1366. https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(17)32802-7/fulltext
20. Thom, R., Silbersweig, D. A., & Boland, R. J. (2019). Major depressive disorder in medical illness: a review of assessment, prevalence, and treatment options. Psychosomatic medicine, 81(3), 246-255. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30720699/
21. https://en.wikipedia.org/wiki/Depression_%28mood%29
22. Lockwood Estrin, G., Milner, V., Spain, D., Happé, F., & Colvert, E. (2021). Barriers to autism spectrum disorder diagnosis for young women and girls: A systematic review. Review journal of autism and developmental disorders, 8(4), 454-470. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8604819/
23. https://mosaicearlyintervention.com.au/autism-in-girls-signs/
24. https://telegra.ph/PRAVKA-I-UTOCHNENIYA-K-RAZBORU-PSIHOFOBNOGO-TEKSTA-07-09-2
ЧАСТЬ 1
На днях мне прислали пост с критикой связанных с психиатрией и психологией вопросов от (насколько я поняла) радикальных феминисток. Кое-какие здравые мысли там найти можно, но в целом это откровенное окарикатуривание и обесценивание проблем и чувств нейроотличных людей.
Изначально человек хотел просто получить комментарий, поэтому я высказалась и передала пару мыслей от коллег. Но в итоге мы все-таки решили, что стоит написать полноценный серьезный разбор, которым я и хочу поделиться с вами. Вокруг психиатрии и психологии и без того масса вредных мифов, мешающих людям получить профессиональную помощь и поддержку, поэтому я считаю правильным сделать свой небольшой вклад в выравнивание ситуации.
Текст, который я буду разбирать, находится здесь [1]. Я прокомментирую каждый абзац.
ЦИТАТА:
«Меня до белого каления доводит современная мода на нейроотличия. Практически любое обсуждение личных проблем за пределами радфем-дискуссий (а иногда и внутри них) в конечном итоге скатывается к обсуждению нейроотличий.»
РАЗБОР:
Насчет практически любого обсуждения авторка драматизирует. Можно, однако, согласиться, что о нейроотличиях стали говорить намного чаще, особенно молодежь — но это как раз неплохо.
Долгое время тема РАС, СДВГ, тревожных расстройств и т.д. замалчивалась либо обсуждалась в стигматизирующем ключе. Сегодня нейроотличные люди понимают, что происходящее с ними имеет название, что у многих других людей был и есть похожий опыт. Это приносит чувство облегчения. Осознание, что ты не один. Это не "мода", а волна осознания, вызванная наконец-то растущей доступностью информации и диагностики.
У меня лично есть друзья, которые годами не могли понять, почему им трудно в социализации, учебе, близких отношениях. Кто-то винил себя, кто-то считал себя ленивым или тупым. Для них (и для многих других) понимание своей нейроотличности оказалось не "ярлыком", а освобождением. И точкой старта для реальной, а не выдуманной "работы над собой".
Вот что пишут, например, о РАС (расстройство аутистического спектра) и о том, почему полезно узнать свой диагноз, в научной литературе [2]:
«Acquiring an official diagnosis gives individuals a framework to re-examine their past experiences, allowing them to reduce self-blame [26]. Individuals have also noted that their lack of understanding of their differences and challenges exacerbate existing mental health difficulties [21]. Additionally, an official diagnosis grants individuals with ASD access to a network and community of individuals like them, contributing to group identity and giving them a space to feel understood and accepted [26].»
Получив официальный диагноз, люди переосмысляют свою жизнь. Они испытывают меньше чувства вины. У них появляется доступ к сообществу таких же людей, что дает чувства понимания и принятия. Люди также отмечают, что отсутствие понимания своих различий и проблем усугубляет существующие проблемы с психическим здоровьем.
Или вот [3]:
«In conclusion, a diagnosis of ASC in adulthood has significant benefits in terms of self-awareness and quality of life. Improved relationships with loved ones, a better understanding of one’s own needs and limitations, and access to support and specialist services are key to building a fulfilling life with ASC.»
Официальный диагноз приносит лучшее качество жизни, улучшение отношений с близкими, лучшее понимание собственных потребностей и ограничений, а также доступ к поддержке и услугам специалистов.
Чтобы никто не запутался — объясню: ASC и ASD это очень близкие понятия. ASC — autism spectrum condition, а ASD — autism spectrum disorder.
Конечно, бывают ошибки и самодиагностика. Но люди часто ошибаются и с соматическими заболеваниями, вроде гастрита или рака. Разве это повод перестать говорить о медицине? Наоборот: чем больше люди обсуждают такие вещи, тем выше спрос на реальную диагностику, поддержку и адекватные стратегии адаптации. И тем меньше стыда и страха вокруг этого опыта.
Кстати, довольно странно жаловаться на "повальную моду на нейроотличия", живя в постсоветском пространстве, где психиатрия до сих пор ассоциируется с насильственным лечением и угрозой инвалидизации. Это у нас-то все обсуждения скатываются к нейроотличиям? Это у нас-то слишком много заботы о стигматизированных группах? Складывается впечатление, что авторка просто насмотрелась западных обсуждений и решила, что живет в Берлине, а не в Минске или Нижнем Новгороде.
В русскоязычной среде подобное встречается разве что в узких кругах, вроде “твиттерских тусовок” и не очень популярных "прогрессивных" пабликов.
Вновь обратимся к научным данным, дабы не быть голословными (хотя и сомнительно, что кто-то искренне захочет спорить по поводу стигматизации у нас). Вот что пишут в работе [4], посвященной изучению распространенности того же РАС в России:
«The stigma associated with a psychiatric diagnosis also remains a serious problem that prevents timely access to psychiatrists and the identification of developmental disorders. It is important to note that the primary task of the psychiatric service after a diagnosis of ASD is to register the child with the medical, social, psychological, and pedagogical support system. In the absence of such a system being in place, the patient’s family does not see the benefit of consulting a psychiatrist.»
Как видим, стигма есть, и это серьезная проблема. Приведу также блог специалистов [5], которые вообще называют стигму ключевой проблемой диагностики в РФ. Также они пишут, что многие родители предпочитают скрывать диагноз ребенка из-за стигматизирующих ярлыков, что, разумеется, не позволяет получить полноценную помощь:
«Stigma also plays a pivotal role in the diagnosis of autism in Russia. Many parents are encouraged to conceal their child's condition due to societal misconceptions and fears surrounding psychiatric labels.»
Вот что действительно можно назвать проблемой, так это обилие низкосортного контента на темы психологии и психиатрии в популярных соц. сетях. Для минимизации этого вредного эффекта я и сама периодически пишу разборы, вроде этого.
ЦИТАТА:
«Сегодня я считаю, что причина этого — отсутствие рефлексии. DSM (придуманный пьяными мужчинами во время очередного застолья) даёт женщинам ответ на вопрос "кто я?" точно так же, как раньше давал зодиакальный, цветочный, древесный, кельтский и любой другой гороскоп, гадания на рунах, чайных листьях или куриных кишочках.»
РАЗБОР:
В этом абзаце почти все неправда, более того — довольно опасная неправда. Я не хочу тратить время на опровержение откровенной ерунды, вроде того, что DSM придумали пьяные мужики, или разбирать сравнения научно-подкрепленной диагностики с гороскопами и гаданиями. Отмечу лишь, что DSM в принципе не предназначен для того, чтобы давать женщинам ответ на экзистенциальные вопросы типа "кто я?".
Вот что действительно важно — так это то, что пост резко настраивает людей против, пожалуй, самого авторитетного в мире руководства по диагностике и статистике психических расстройств, которое было создано и развивается на основе многолетних научных исследований, клинических наблюдений и консенсуса ведущих специалистов в области психиатрии и психологии. Такие вещи подрывают доверие к психиатрии и психологии в целом, что снижает вероятность обращения людей к специалистам и усиливает стигму вокруг психических расстройств. К тому же я сильно сомневаюсь, что авторка не жалует именно DSM, а вот МКБ считает нормальным классификатором.
DSM не идеально, но это очень полезный инструмент. Его создание было серьезным шагом вперед, повышающим надежность диагностических стандартов. Первый выпуск был еще очень несовершенным, но уже DSM-3 называют настоящей революцией [6], практическим переходом от расплывчатых описаний к операциональному диагностическому алгоритму, включающему четкие симптомы и критерии.
Вот более строгое академическое описание [7], без громких слов типа "революция", но дающее понять степень важности:
«Based on the Feighner and RDC criteria, Spitzer introduced the formal operationalization of psychiatric diagnosis with established reliability and validity into DSM-III and provided a new hierarchical, multi-axial system for diagnosis utilizing exclusion criteria.»
А DSM-5, согласно полевым испытаниям [8], демонстрирует высокую диагностическую надежность — от "good" до "very good". Это значимо, учитывая масштаб и междисциплинарность редакции: DSM-5 стал результатом десятилетней работы более 160 специалистов и продолжил движение к большей стандартизации, начатое еще в DSM-3.
Сейчас же в ходу DSM-5-TR, изданная в 2022 году. Это не новая версия, а уточненная редакция DSM-5. Она сохраняет прежнюю диагностическую структуру, но включает более точные формулировки, новые данные по эпидемиологии и культурным особенностям, а также отдельные обновления (например, Prolonged Grief Disorder). Благодаря этому DSM-5-TR может рассматриваться как еще более надежный инструмент, хотя масштабных полевых исследований, как у оригинального DSM-5, пока, по всей видимости, не проводилось.
В общем, DSM-5 — основной диагностический стандарт, активно применяемый во всем мире в исследованиях, клинической и страховой практике. Тем не менее, DSM есть за что критиковать, и некоторые делали это довольно жестко, например, профессор Лиза Косгроув (Lisa Cosgrove) или бывший директор NIMH Томас Инсел (Thomas R. Insel), продвигавший альтернативную систему RDoC. Однако критикуют они совсем иные аспекты DSM, с куда более глубоким пониманием ситуации и основываясь по большей части на фактах, а не на утрированных идеологических сентенциях.
Единственное, с чем тут можно согласиться у авторки — сильный гендерный дисбаланс действительно был, особенно при составлении первого издания. Но он был везде, и само по себе это мало что говорит о качестве даже первого DSM. Не говоря уже про современное издание, в создании которого принимали участия многие женщины, да и в принципе самые разные специалисты, а не только психиатры и психологи: социальные работники, медсестры психиатрических отделений, педиатры, неврологи [9].
«These members, recruited based on their expertise and leadership in their respective fields, included more than 160 world-renowned scientific researchers and clinicians with expertise in mental disorders, neuroscience, biology, genetics, statistics, epidemiology, and public health—and not only psychiatrists but psychologists, social workers, psychiatric nurses, pediatricians and neurologists.»
ЦИТАТА:
«Ценность DSM заключается только в том, что он валидирует наши чувства и разрешает нам испытывать сложности адаптации, когда нам поставлен диагноз. Декартовское утверждение "я мыслю, следовательно, я существую" (пусть и сомнительное в целом, но подходящее в частности) сегодня превратилось в "у меня есть диагноз, значит, я имею право на дистресс".»
РАЗБОР:
Вообще-то основная цель DSM — это создание стандартизированных критериев для классификации психических расстройств, что позволяет разным специалистам из разных стран мира "говорить на одном языке": ставить определенные диагнозы на основании определенных алгоритмов, проводить совместные исследования и понимать чужие, обучаться и обучать других и т.д.
Собственно, вот [10]:
«DSM contains descriptions, symptoms and other criteria for diagnosing mental disorders. It provides a common language for clinicians to communicate about their patients and establishes consistent and reliable diagnoses that can be used in research on mental disorders. It also provides a common language for researchers to study the criteria for potential future revisions and to aid in the development of medications and other interventions.»
А получение диагноза, в свою очередь, это не право на дистресс (хотя отдельные люди могут рассуждать и так), а возможность понять природу своих трудностей, получить специализированную помощь и социальную поддержку (например, льготы по инвалидности, если она подразумевается диагнозом), а также влиться в сообщество людей с такими же или похожими диагнозами. В конце концов, диагноз — это не "разрешение" на страдание, а попытка объективно описать страдание, чтобы лучше помочь.
Сравнение с декартовским утверждением выглядит эффектно, но некорректно: диагноз по медицинской классификации занимает в конструкции место фундаментального философского акта — мышления. Это подмена разного уровня понятий. Диагноз не может выполнять ту же функцию, что акт мышления в философском постулате, и потому подобная замена, даже в публицистической форме, некорректна.
ЦИТАТА:
«Любимая подруга четыре раза скидывала мне отличную статью на эту тему, которую я никак не дочитаю (потому что основной тезис слишком понятен для меня и не требует двадцати двух страниц объяснений).»
РАЗБОР:
Авторка ссылается на научную статью [11], чтобы подтвердить свою крайне сомнительную позицию, но саму статью при этом даже не удосужилась нормально прочитать. И очень зря, потому что критика DSM и выводы авторов статьи намного мягче, осторожнее и обоснованнее, чем то, что пишет она сама. Есть и кое-что похожее, например, они тоже пишут, что DSM обещает валидацию боли и легитимизацию идентичности, но по самой своей сути не может полностью это предоставить, защитив человека от стигмы и делегитимизации.
«In particular, we argue that a biomedical construction of distress offers the lure, or promise, of validating persons’ pain and legitimizing their identities. However, we also argue that the very assumptions of biomedicine ensure that this promise can never entirely be fulfilled and, despite its lure, a biomedical construction of ‘mental illness’ all too frequently fails to protect individuals from delegitimation and stigma.»
Вспомните слова авторки, в которых она сравнивает DSM с гаданиями на чайных листьях. Сильно похоже? Вопрос риторический. Более того, сами авторы признают полезность диагностики по DSM, по крайней мере, в некоторых случаях, а также отмечают, что некоторые люди и вовсе описывают диагностику и сопутствующее медицинское лечение как, как спасение жизни.
«The discursive power of the DSM to extend validation is compelling, and certainly psychiatric diagnoses can, in some instances, be helpful in offering validation and hope, and directing interventions. Indeed, diagnoses and accompanying medical treatments have been described by some as helpful and even life-saving.»
Тем не менее, хоть статья и написана существенно осторожнее и обоснованнее, чем разбираемый нами пост, с ней тоже не все так хорошо. Начнем с того, что статья оценивает ситуацию через феминистскую оптику, пусть и академическую. Это не какой-нибудь нейтральный обзор, а определенный взгляд на вещи, социально-конструкционистская феминистская критика. В науке она вполне принята, не является маргинальщиной и уж тем более псевдонаукой, однако не является и мейнстримом и поддерживается далеко не всеми.
Авторы почти не обращаются к данным из широкомасштабных количественных исследований, несмотря на то, что обсуждают вопросы, которые вполне поддаются такой проверке — например, уровень стигмы, последствия постановки диагноза, обоснованность диагностических категорий. Вместо этого они опираются главным образом на свои ранние качественные интервью, небольшие исследования на малых выборках и обзорные критические тексты.
Это выглядит довольно иронично, поскольку сами они упрекают биомедицинскую модель в "необоснованности".
У них есть несколько источников, в которых теоретически могут быть какие-то убедительные количественные данные (Busfield (2012), Ussher (2010), Cosgrove & Krimsky (2012) и т.д., в основном феминистская и социальная критика), и я не готова внимательно перечитывать их все, чтобы сказать точно. По беглому просмотру я почти ничего подходящего не нашла, разве что у Косгроув есть количественные данные о связях с фармкомпаниями.
Но даже если там что-то есть, сами авторы не используют это как основу анализа, не цитируют такие данные напрямую и не опираются на статистически подтвержденные тренды в стигматизации, диагнозах или последствиях медикаментозного лечения.
Отмечу, что сама я в данном разборе подхожу к работе с информацией несколько более добросовестно, несмотря на то, что это разбор на канале, а не академическая статья в рецензируемом журнале.
Еще одно замечание: они деконструируют DSM, но взамен предлагают лишь довольно общие ориентиры — феминистский и нарративный подходы, критический реализм. Эти направления могут быть интересными теоретически, но пока они толком не институционализированы в рамках официальных систем здравоохранения и психиатрии, а доказательная база (по сравнению с клиническими протоколами, основанными на DSM/МКБ) очень невелика, поэтому полностью заменить строгую диагностику в своем текущем виде они не могут даже при очень лояльном отношении к оным.
Достижения современной биомедицины в лечении тяжелых расстройств (БАР, шизофрения, СДВГ, РАС, ОКР и т. д.) затронуты лишь эпизодически, хотя именно они являются важным маркером эффективности подхода.
Вот пример с БАР [12].
«Seventy percent of people with bipolar disorder who take lithium experience fewer and less-intense manic episodes. In about 20% of people with bipolar disorder, lithium completely relieves symptoms.»
А вот с шизофренией [13].
«Antipsychotic medications (also known as neuroleptic medications or major tranquilizers) diminish the positive symptoms of schizophrenia and prevent relapses. Approximately 80% of patients relapse within 1 year if antipsychotic medications are stopped, whereas only 20% relapse if treated.»
Можно подобрать похожие данные по многим серьезным диагнозам. Почти полное отсутствие упоминания этого в статье создает ощущение недооценки данных достижений.
Тем не менее, статья вполне сносная. Она довольно аккуратно показывает, как социальный контекст влияет на переживание диагноза, что тоже полезно. Однако с гиперболизированным постом, который мы разбираем, ее выводы имеют мало общего.
ЦИТАТА:
«К сожалению, рефлексия требует огромного количества ресурсов. В первую очередь — времени. И пока у женщин не начнёт массово появляться время на размышления О СЕБЕ, мы так и будем натыкаться на обсуждение нейроотличий как карт-бланша на нормальные человеческие реакции, а таблеток — как частной возможности решить системные социальные проблемы за две недели.»
РАЗБОР:
Рефлексия, конечно, важна, но это не универсальный инструмент для коррекции любых состояний. Во многих случаях нужна профессиональная помощь, терапия, фарм-поддержка, социальная поддержка людей с похожими проблемами. Никакая рефлексия не спасет от БАР, это серьезное заболевание на всю жизнь [14], которое не проходит само, его нужно именно лечить [15].
«Treatment can help many people, including those with the most severe forms of bipolar disorder. The main treatments for bipolar disorder include medicines, psychotherapy, or both:
Medicines can help control the symptoms of bipolar disorder.»
Причем симптомы могут появляться и пропадать [14], но очень опасно при их исчезновении отказываться от лечения, сочтя, что все уже в порядке, ты порефлексировала и со всем разобралась.
«Although symptoms may come and go, bipolar disorder usually requires lifelong treatment and does not go away on its own. Bipolar disorder can be an important factor in suicide, job loss, ability to function, and family discord. However, proper treatment can lead to better functioning and improved quality of life.»
Или взять СДВГ — оно хорошо корректируется фармакотерапией [16], так зачем от нее отказываться и просто рефлексировать?
«Pharmacotherapy is a highly effective treatment modality for ADHD, with large pooled effect sizes in both pediatric and adult populations.»
«Pharmacotherapy improves both ADHD symptoms and associated functional outcomes both short and longer term.»
Что касается РАС, так здесь вообще важно [17], чтобы нейроотличный ребенок получил профессиональную помощь как можно раньше, а не ждать, когда он вырастет и начнет рефлексировать.
«Research shows that early intervention treatment services can greatly improve a child’s development. Early intervention services help children from birth to 3 years old (36 months) learn important skills. Services include therapy to help the child talk, walk, and interact with others. Therefore, it is critical that parents, caregivers, and physicians be aware of developmental milestones and the early warning signs of ASD.»
Ну а под конец разбираемой цитаты у нас очередное утрирование: какие это таблетки решают проблемы за 2 недели? Больше похоже на описание антибиотиков, нежели на какие-либо препараты, принимаемые нейроотличными людьми. К примеру, антидепрессанты обычно только действовать начинают через 1-2 недели, а для полного эффекта может потребоваться до 8 недель [18]. Принимать же в целом их и вовсе нужно в течение как минимум 6 месяцев после того, как почувствуете себя лучше [18].
«Antidepressants usually take 1 to 2 weeks to start having an effect and can take up to 8 weeks to work fully. If you're prescribed antidepressants, you'll usually take them for at least 6 months after you feel better.»
ЦИТАТА:
«У кого-то три года плохое настроение, потому что с её низкой зарплатой она не может позволить себе отпуск на Бали и зубные протезы, а с каждого рекламного баннера на неё смотрят виниры и пальмы. Казалось бы, причём тут депрессия? Кто-то отказывается выполнять эмоциональный труд за других и следовать патриархальным стереотипам о женской заботливости. Казалось бы, причём тут РАС? Кто-то травмирована токсичными отношениями и необычайно внимательна к деталям. Казалось бы, причём тут сверхчувствительность и тревожное расстройство?»
РАЗБОР:
Без изменения социальной ситуации (работа, окружение) порой серьезные улучшения действительно маловероятны. Но толковый психолог и/или психотерапевт здесь поможет лучше, чем просто рефлексия или чтение радфем-текстов. Специалисты могут помочь разобраться, в чем причина, и если она сугубо социальная — честно сказать об этом, а если ее невозможно изменить (что тоже не редкость), то специалист подскажет, как принять реальность и какие использовать стратегии для минимизации страданий.
При этом лечение депрессии в любом случае не получится свести только к изменению социальных условий (или даже терапии), потому что нередко при депрессии (особенно тяжелой) самостоятельная рефлексия уже невозможна из-за когнитивных и мотивационных нарушений. И вот тут-то фармакотерапия может дать стартовый толчок, без которого все остальное просто не работает.
Тем более многие препараты показывают свою эффективность. Например, большой мета-анализ сотен РКИ выявил, что все проверенные антидепрессанты (а именно 21) оказались лучше плацебо и оказывали положительный эффект [19]. В полном тексте работы также указано, какие антидепрессанты показали себя лучше, а какие наоборот.
«All antidepressants were more efficacious than placebo in adults with major depressive disorder.
«Some antidepressants, such as escitalopram, mirtazapine, paroxetine, agomelatine, and sertraline had a relatively higher response and lower dropout rate than the other antidepressants. By contrast, reboxetine, trazodone, and fluvoxamine were associated with generally inferior efficacy and acceptability profiles compared with the other antidepressants, making them less favourable options.»
Да, эффект антидепрессантов "в среднем" скромен, но статистически значим и клинически важен — особенно для умеренной и тяжелой депрессии. Это не отменяет роли психотерапии и социальной поддержки, но игнорировать препараты только из-за идеологии — значит оставить множество людей без помощи здесь и сейчас.
UPDATE: работа по сноске 19 неудачная, на нее написано немало справедливой критики. В связи с чем я смягчаю тезис до “антидепрессанты, вероятно, эффективны в краткосрочной перспективе, но к их приему нужно относиться осторожно”. Мой более полный разбор этого вопроса вы можете найти здесь [24].
Отдельная опасность состоит в том, что депрессивное состояние может быть частью других серьезных состояний или заболеваний [20].
«Major depression, as well as other depressive disorders, is commonly comorbid with other medical illnesses, particularly chronic and systemic medical illnesses.»
Если это заболевания/состояния психики, то их сперва нужно диагностировать по все тому же DSM-5-TR или хотя бы МКБ-10 (11 в России, насколько я знаю, пока не в ходу), а после начинать с ними работать. Причем это могут быть и соматические заболевания/синдромы. Список таких состояний со ссылками на медицинские источники представлен даже в англоязычной Википедии [21].
«Depressed mood can be the result of a number of infectious diseases, nutritional deficiencies, neurological conditions, and physiological problems, including hypoandrogenism (in men), Addison's disease, Cushing's syndrome, pernicious anemia, hypothyroidism, hyperparathyroidism, Lyme disease, multiple sclerosis, Parkinson's disease, celiac disease,[33] chronic pain, stroke, diabetes, cancer, and HIV.[34][35][36]»
Разумеется, не нужно спешить делать полный медицинский чек-ап из-за плохого настроения или чувства подавленности. Но и ограничиваться одной лишь рефлексией опасно, потому что можно пропустить не только клиническую депрессию или депрессию как следствие другого заболевания/состояния психики, но и серьезные "обычные" болезни и синдромы.
Не обошлось, конечно, и без утрирований: пример с невозможностью полететь на Бали я считаю недопустимой стилистической гиперболой. В разговоре о психическом здоровье особенно опасно подменять сложную реальность карикатурой, это мешает пониманию истинных причин дистресса.
Ну и напоследок: авторка подкладывает большую свинью женщинам с РАС, язвительно намекая, что симптомы нужно объяснять патриархальными стереотипами, а не серьезной в большинстве случаев нейроотличностью.
РАС у девочек и женщин и так систематически недодиагностируется [22].
«There is increased recognition that women and girls with autism spectrum disorders (ASD) are underserved by the clinical criteria and processes required to receive a diagnosis.»
«There are increasing concerns that autistic females are being missed, diagnosed later than males or misdiagnosed (Giarelli et al. 2010; Holtmann et al. 2007; Loomes et al. 2017; Shattuck et al. 2009).»
В результате они не получают помощи (которая особенно важна в детстве) и больше страдают во взрослом возрасте, малоуспешно пытаясь подстроиться под нейротипичный мир.
В чем же вред от слов авторки? А в том, что на самом деле проблема скорее обратная тому, что она пишет: у девочек/женщин меньше внешних поведенческих симптомов, поэтому их нередко списывают на стереотипную для девочек "стеснительность", "пассивность" или напротив - считают "пацанкой", если они ведут себя примерно как нейротипичные мальчики [23].
«Socially, girls with ASD may exhibit behaviours similar to neurotypical boys, which can mask their condition. It is likely they are considered to be a “tom boy” or, they might be perceived as shy or passive, rather than recognising these behaviours as potential signs of autism.»
В этом же источнике, обсуждая причины недодиагностики, пишут, что пассивность у девочек может восприниматься как застенчивость, а не как избегание. Они также могут подражать другим, маскируя свое поведение и разрабатывая стратегии для компенсации социальных дефицитов.
«Passivity may be perceived as shyness in girls rather than avoidance. They may also mimic others by masking their behaviour and develop strategies to compensate for social deficits.»
Разумеется, причин недодиагностики много, но почти везде приводят проблему с ошибочным восприятием девочки, как застенчивой, что стереотипно считается нормальным. Вот еще пример [22].
«Furthermore, a systematic review (Young et al. 2018) has previously outlined specific areas of social communication that are seen more commonly in females than males with ASD. These include ‘desire to interact with others’, ‘better conscience of necessity of social interaction’, ‘passivity perceived as shyness’, ‘tendency to mimic people’, and ‘development of compensatory strategies’ (i.e. camouflaging); however, they did not focus on the transition from childhood to adolescence.»
Таким образом, работать надо скорее в обратном направлении, внимательно отслеживая девочек с РАС, а не пытаться объяснить их специфические особенности в первую очередь гендерными стереотипами.
Вместо того, чтобы противопоставлять "не полетевших на Бали" и "диагноз", авторка могла бы сделать полезный пост. Показать, как одно может усиливать другое: как давление образов успеха, бедность и гендерные роли взаимодействуют с невидимыми психиатрическими состояниями. Мало кто будет спорить, что социальные обстоятельства серьезно влияют на состояние нашей психики. Но сводить к ним все или почти все проблемы психиатрии и психологии — не менее, а в чем-то и более опасная крайность, чем ставить всем подряд диагнозы, предлагать психотерапию и фарму.
ВЫВОД
Несмотря на то, что в посте есть отдельные здравые мысли или намеки на них (чрезмерное увлечение получением диагнозов встречается + важно учитывать и пытаться менять социальные факторы, типа бедности, насилия, сексизма, они нередко провоцируют симптомы), в целом я нахожу его вредным и манипулятивным. Авторка создает искаженную и местами опасную картину реальности, а также обесценивает проблемы и чувства людей, чье состояние не исправить просто рефлексией или изменением социального окружения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. https://t.me/woman_watches/292
2. Ghanouni, P., & Seaker, L. (2023). What does receiving autism diagnosis in adulthood look like? Stakeholders’ experiences and inputs. International Journal of Mental Health Systems, 17(1), 16. https://ijmhs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13033-023-00587-6
3. Superson, W., Prokopiak, A., & Wodziński, M. (2025). Experiences of an Autism Diagnosis in Adulthood: The Role of Grassroots Epistemology in Clinical Settings. Journal of Clinical Medicine, 14(12), 4315. https://www.mdpi.com/2077-0383/14/12/4315
4. Ya, B. A., & Yaditovna, S. Z. (2022). The prevalence of Autism Spectrum Disorders in the Russian Federation: A retrospective study. Consortium Psychiatricum, 3(4), 28-37. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11262083
5. https://www.buildingblockstherapy.org/blog/autism-in-russia
6. Mayes, R., & Horwitz, A. V. (2005). DSM‐III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41(3), 249-267. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15981242/
7. Surís, A., Holliday, R., & North, C. S. (2016). The evolution of the classification of psychiatric disorders. Behavioral sciences, 6(1), 5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4810039/
8. Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American journal of psychiatry, 170(1), 59-70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23111466/
9. https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/DSM/APA_DSM-Development-of-DSM-5.pdf
10. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/frequently-asked-questions
11. Lafrance, M. N., & McKenzie-Mohr, S. (2013). The DSM and its lure of legitimacy. Feminism & Psychology, 23(1), 119-140.
12. https://www.health.harvard.edu/mental-health/bipolar-disorder
13. https://emedicine.medscape.com/article/288259-treatment
14. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder
15. https://medlineplus.gov/bipolardisorder.html
16. Kast, K. A., Rao, V., & Wilens, T. E. (2021). Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder and retention in outpatient substance use disorder treatment: a retrospective cohort study. The Journal of clinical psychiatry, 82(2), 28164. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8351325/
17. https://www.autismdiagnostics.com/evaluation/diagnosis-for-children-the-value-of-early-intervention/
18. https://www.nhs.uk/medicines/antidepressants/
19. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., ... & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357-1366. https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(17)32802-7/fulltext
20. Thom, R., Silbersweig, D. A., & Boland, R. J. (2019). Major depressive disorder in medical illness: a review of assessment, prevalence, and treatment options. Psychosomatic medicine, 81(3), 246-255. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30720699/
21. https://en.wikipedia.org/wiki/Depression_%28mood%29
22. Lockwood Estrin, G., Milner, V., Spain, D., Happé, F., & Colvert, E. (2021). Barriers to autism spectrum disorder diagnosis for young women and girls: A systematic review. Review journal of autism and developmental disorders, 8(4), 454-470. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8604819/
23. https://mosaicearlyintervention.com.au/autism-in-girls-signs/
24. https://telegra.ph/PRAVKA-I-UTOCHNENIYA-K-RAZBORU-PSIHOFOBNOGO-TEKSTA-07-09-2
ЧАСТЬ 2
Вчера я опубликовала большой разбор текста из области радикально-феминистской антипсихиатрии [1]. В целом он достоверный и выверенный, но кое-что в нем оказалось неудачным. Под сноской 19 у меня находится большой и широко цитирумый как учеными, так и прессой мета-анализ Циприани. Он подтверждает, что антидепрессанты лучше плацебо, и он на самом деле проблемный.
Началось с того, что мне сообщили, что этот анализ подвергался многократным нападкам со стороны "антипсихиатров" и просто скептиков. Оно и неудивительно, на сегодяшний день это одна из самых известных работ, претендующая на расстановку точек. Но увы, помимо сомнительной антипсихиатрической критики есть и дельная.
Вчера мне показали пост [2] блогера и нейробиолога Владимира Алипова, в котором содержится грамотный ре-анализ [3] Циприани с использованием кокрановских инструментов (авторитетнейшая организация по доказательной медицине) с критикой их методологии и выводом, что результаты Циприани теперь под большим вопросом. Более того, он отстаивает достаточно радикальную позицию, что антидепрессанты не только не полезны, но и вредны.
Я не могу позволить себе оставить без изменений текст, который может повлиять на чье-то важное решение о здоровье, поэтому давайте разбираться.
РАЗБИРАЕМСЯ
Сразу оговорюсь: Алипов не сторонник просто рефлексировать, как авторка, чей текст я разбирала ранее. Болезни он не отрицает, но выступает именно против антидепрессантов и предлагает разрабатывать новые препараты с новыми мишенями. То есть его позиция, даже если она полностью верна, не защищает позицию авторки разобранного мною ранее поста.
Важнейшая ссылка, как я уже писала, ведет на ре-анализ работы Циприани, и я признаю, что эта критика выглядит убедительно. Более того, я практически не смогла найти контр-критику или убедительных ответов от авторов. Единственное замечание, которое можно счесть дельным: отдельные специалисты (причем даже не в научных статьях, а в письмах/обсуждениях) утверждают, что в ре-анализе предлагают уж слишком строгие стандарты, и что их подход может даже несколько занижать обнаруженные эффекты АД. Но на этом все.
Таким образом я признаю, что работа Циприани, которой я подтвердила определенную эффективность АД, не годится для этих целей. В этом плане пост Алипова оказался для нас полезен.
Другое дело, что пост немного устарел. Он датирован осенью 2024 года, к этому моменту вышло много других работ, помимо Циприани.
Вот [4] более свежий систематический обзор и мета-анализ, в котором использовались только двойные слепые РКИ с плацебо-контролем. В нем оценивали влияние антидепрессантов на качество жизни и обнаружили следующие стандартные разницы средних (SMD): 0.21 для острого лечения, 0.38 в поддерживающей терапии и неубедительный результат для пациентов с соматическими заболеваниями – 0.11. Первые два соответствуют малому размеру эффекта по шкале Коэна, только один близок к нижней границе, а второй ближе к верхней. Это скромно, но статистически значимо.
На всякий случай вот цитата с доверительными интервалами и показателем гетерогенности, чтобы можно было убедиться в статистической значимости результатов:
«SMDs differed by indication: 0.38 ([0.29; 0.46] I² 0%) in maintenance studies, 0.21 ([0.17; 0.25] I² 11%) in acute treatment studies, and 0.11 ([-0.05; 0.26], I² 51%) in studies focussing on patients with a physical condition and major depression.»
А вот весьма обнадеживающие результаты зонтичного систематического обзора мета-анализов [5]:
«... antidepressants are effective and safe in treating and preventing depression in patients with comorbid medical disease.»
То есть они пришли к заключению, что антидепрессанты эффективны и безопасны в лечении и профилактике депрессии у пациентов с сопутствующими медицинскими заболеваниями. В отличии от прошлой работы, здесь фокусировались не на качестве жизни, а на эффективности лечения и профилактике депрессии.
Правда эта работа настораживает увесистым списком конфликтов интересов, однако это в значительной степени уравновешивается строгим методом AMSTAR‑2: авторы включили независимые анализы.
Еще к ограничениям не столько конкретной работы, сколько вообще обзоров и анализов на этом поле, можно отнести заявление авторов, что для большинства медицинских заболеваний существует мало крупных высококачественных РКИ на сегодняшний день.
А в этой работе [6] нет прямых сравнений антидепрессантов и плацебо, она посвящена сравнениям психотерапии, фармакотерапии (антидепрессанты) и комбинированного подхода. Причем в целом эффективнее психотерапия и комбинированный подход, чем только фармакотерапия, что косвенно подтверждает малополезность самих по себе антидепрессантов, без сопутствующей работы со специалистом и "домашних заданий".
Можно было бы погадать через значения RR (относительный риск) в других сравнениях, но это очень косвенно и ненадежно.
Однако в статье, со ссылкой на другие работы, авторы пишут, что антидепрессанты в целом сопоставимы с психотерапией по эффективности, а вот их комбинация лучше:
«While the overall efficacy of PT and antidepressants (AD) as an acute treatment for depression is comparable, a combination of both is superior compared to either monotherapy (7–11).»
А поскольку мы знаем, что психотерапия точно имеет эффект против депрессии – это можно считать косвенным подтверждением эффекта и самих антидепресантов.
Наконец, вот [7] данные о том, как антидепрессанты помогают улучшать некоторые когнитивные способности у пожилых людей. Авторы мета-анализа и систематического обзора предполагают, что эффект может быть опосредован улучшением симптомов депрессии.
«Antidepressant pharmacotherapy of LLD appears to improve certain domains of cognitive function, particularly memory and learning. This effect may be mediated by an improvement in depressive symptoms.»
Но исследований с плацебо-контролем в этот анализ вошло мало, что является немалым ограничением.
ОДНАКО
При этом надо признать, что есть и исследования, авторы которых ставят целесообразность использования антидепрессантов под большое сомнение. Например, одну из таких [8] приводит Алипов в своем посте. Ее авторы заключают, что антидепрессанты дают небольшое улучшение психического здоровья (MCS), но при строгом анализе (D-I-D), учитывающем изменения во времени, разница между группами (с антидепрессантами и без) в психическом и физическом здоровье незначима. Мультивариантный анализ подтверждает эти выводы.
В качестве общего вывода они утверждают, что реальный эффект от применения антидепрессантов не приводит к улучшению качества жизни пациентов с течением времени, и предлагают сосредоточиться на долгосрочных эффектах антидепрессантов и нефармакологических методов (например, психотерапии) на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), а не только на оценке краткосрочных результатов от антидепрессантов.
Впрочем, оно тоже не идеально, на него тоже есть критика [9]. И вот тут мы переходим к заключительному вопросу: а так ли хороши критические данные и альтернативы, которые предлагает Алипов?
ВСЕ ЛИ ССЫЛКИ ХОРОШИ?
Если подходить строго, то не выдерживают критики и многие ссылки самого Алипова. Например, он пишет: «Хороший обзор про риск синдрома отмены при разных АДах:» и дает такую ссылку [10].
Но этот обзор не такой уж и хороший. Во-первых, он не систематический, а нарративный, о чем пишут сами авторы:
«In order to investigate the aspects of antidepressant use that influence withdrawal incidence, severity and duration, we performed a narrative review following principles outlined in the Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) [40].»
То есть это сборный обзор, использующий разнородные источники без системной структуры. В нем нет четкого протокола, критериев включения и исключения. Нет PRISMA-диаграммы (SANRA даже близко не заменяет PRISMA, PROSPERO, GRADE и прочие инструменты, применяемые в систематических обзорах) или хотя бы списка включенных работ (в основном тексте нет, а доступных дополнительных материалов или указания на них в статье я не нашла). Не оценивался риск смещения (risk of bias), ни для опросов, ни для РКИ, ни для других типов исследований. Нет объединенного количественного анализа (мета-анализа). Нет расчетов стандартных статистических величин. Статья не сообщает доверительных интервалов, относительных рисков, p-значений и т.д. Все выводы сделаны на основе сравнительного описания отдельных источников, часто конфликтующих между собой. Причем часть из этих ограничений признают и сами авторы.
Я уже молчу о более специфических проблемах, вроде того, что авторы предлагают некий "предварительный" инструмент (preliminary rubric) для оценки риска синдрома отмены, однако в тексте нет детального описания этого инструмента, и уж тем более его валидации или конкретных алгоритмов.
Можно ли назвать такую работу хорошей, громя при этом мета-анализ Циприани за методологическую слабость — вопрос риторический.
ВЫВОДЫ
Статус антидепрессантов действительно более сложный, чем мне казалось. Однако на сегодняшний день мировая практика все еще их включает, а многие исследования фиксируют малый, но статистически значимый эффект, особенно в краткосрочной перспективе. То есть они, вероятно, могут помочь здесь и сейчас, но дальше нужно обязательно прибегнуть к психотерапии и иным немедикаментозным средствам (например, регулярная ходьба, прогулки). Я советую не спешить с АД, но и не бояться их, а основную ставку делать на работу с хорошими психологом и психотерапевтом.
Критика Алипова отчасти справедлива, но он немного застрял в прошлом, на момент осени 2024 вышло много новых работ, пусть они и не меняют выводы радикально. Кроме того, справедливо критикуя методологически слабое исследование Циприани, он и сам приводит весьма слабые работы, называя их хорошими.
В любом случае, все это варианты профессиональной помощи, а не просто рефлексия и чтение идеологических текстов. Поэтому ничего в основном посыле моего предыдущего разбора не меняется.
ССЫЛКИ
1. https://docs.google.com/document/d/19CigctxGOKTfdHsNjBJhjMggv4IHkuhfdEaKWOofGnI/edit?tab=t.0
2. https://t.me/alipov_shorts/940
3. Munkholm, K., Paludan-Müller, A. S., & Boesen, K. (2019). Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ open, 9(6), e024886. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6597641/)
4. Wiesinger, T., Kremer, S., Bschor, T., & Baethge, C. (2023). Antidepressants and quality of life in patients with major depressive disorder–Systematic review and meta‐analysis of double‐blind, placebo‐controlled RCTs. Acta Psychiatrica Scandinavica, 147(6), 545-560. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36905396/)
5. Köhler-Forsberg, O., Stiglbauer, V., Brasanac, J., Chae, W. R., Wagener, F., Zimbalski, K., ... & Otte, C. (2023). Efficacy and safety of antidepressants in patients with comorbid depression and medical diseases: an umbrella systematic review and meta-analysis. JAMA psychiatry, 80(12), 1196-1207. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36905396/)
6. Voderholzer, U., Barton, B. B., Favreau, M., Zisler, E. M., Rief, W., Wilhelm, M., & Schramm, E. (2024). Enduring effects of psychotherapy, antidepressants and their combination for depression: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychiatry, 15, 1415905.(https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2024.1415905/full)
7. Ainsworth, N. J., Marawi, T., Maslej, M. M., Blumberger, D. M., McAndrews, M. P., Perivolaris, A., ... & Mulsant, B. H. (2024). Cognitive outcomes after antidepressant pharmacotherapy for late-life depression: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 181(3), 234-245. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321915/)
8. Almohammed, O. A., Alsalem, A. A., Almangour, A. A., Alotaibi, L. H., Al Yami, M. S., & Lai, L. (2022). Antidepressants and health-related quality of life (HRQoL) for patients with depression: Analysis of the medical expenditure panel survey from the United States. PloS one, 17(4), e0265928. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35442954/) 9. https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-looking-at-antidepressants-and-health-related-quality-of-life/
10. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS drugs, 37(2), 143-157. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9911477/)
Вчера я опубликовала большой разбор текста из области радикально-феминистской антипсихиатрии [1]. В целом он достоверный и выверенный, но кое-что в нем оказалось неудачным. Под сноской 19 у меня находится большой и широко цитирумый как учеными, так и прессой мета-анализ Циприани. Он подтверждает, что антидепрессанты лучше плацебо, и он на самом деле проблемный.
Началось с того, что мне сообщили, что этот анализ подвергался многократным нападкам со стороны "антипсихиатров" и просто скептиков. Оно и неудивительно, на сегодяшний день это одна из самых известных работ, претендующая на расстановку точек. Но увы, помимо сомнительной антипсихиатрической критики есть и дельная.
Вчера мне показали пост [2] блогера и нейробиолога Владимира Алипова, в котором содержится грамотный ре-анализ [3] Циприани с использованием кокрановских инструментов (авторитетнейшая организация по доказательной медицине) с критикой их методологии и выводом, что результаты Циприани теперь под большим вопросом. Более того, он отстаивает достаточно радикальную позицию, что антидепрессанты не только не полезны, но и вредны.
Я не могу позволить себе оставить без изменений текст, который может повлиять на чье-то важное решение о здоровье, поэтому давайте разбираться.
РАЗБИРАЕМСЯ
Сразу оговорюсь: Алипов не сторонник просто рефлексировать, как авторка, чей текст я разбирала ранее. Болезни он не отрицает, но выступает именно против антидепрессантов и предлагает разрабатывать новые препараты с новыми мишенями. То есть его позиция, даже если она полностью верна, не защищает позицию авторки разобранного мною ранее поста.
Важнейшая ссылка, как я уже писала, ведет на ре-анализ работы Циприани, и я признаю, что эта критика выглядит убедительно. Более того, я практически не смогла найти контр-критику или убедительных ответов от авторов. Единственное замечание, которое можно счесть дельным: отдельные специалисты (причем даже не в научных статьях, а в письмах/обсуждениях) утверждают, что в ре-анализе предлагают уж слишком строгие стандарты, и что их подход может даже несколько занижать обнаруженные эффекты АД. Но на этом все.
Таким образом я признаю, что работа Циприани, которой я подтвердила определенную эффективность АД, не годится для этих целей. В этом плане пост Алипова оказался для нас полезен.
Другое дело, что пост немного устарел. Он датирован осенью 2024 года, к этому моменту вышло много других работ, помимо Циприани.
Вот [4] более свежий систематический обзор и мета-анализ, в котором использовались только двойные слепые РКИ с плацебо-контролем. В нем оценивали влияние антидепрессантов на качество жизни и обнаружили следующие стандартные разницы средних (SMD): 0.21 для острого лечения, 0.38 в поддерживающей терапии и неубедительный результат для пациентов с соматическими заболеваниями – 0.11. Первые два соответствуют малому размеру эффекта по шкале Коэна, только один близок к нижней границе, а второй ближе к верхней. Это скромно, но статистически значимо.
На всякий случай вот цитата с доверительными интервалами и показателем гетерогенности, чтобы можно было убедиться в статистической значимости результатов:
«SMDs differed by indication: 0.38 ([0.29; 0.46] I² 0%) in maintenance studies, 0.21 ([0.17; 0.25] I² 11%) in acute treatment studies, and 0.11 ([-0.05; 0.26], I² 51%) in studies focussing on patients with a physical condition and major depression.»
А вот весьма обнадеживающие результаты зонтичного систематического обзора мета-анализов [5]:
«... antidepressants are effective and safe in treating and preventing depression in patients with comorbid medical disease.»
То есть они пришли к заключению, что антидепрессанты эффективны и безопасны в лечении и профилактике депрессии у пациентов с сопутствующими медицинскими заболеваниями. В отличии от прошлой работы, здесь фокусировались не на качестве жизни, а на эффективности лечения и профилактике депрессии.
Правда эта работа настораживает увесистым списком конфликтов интересов, однако это в значительной степени уравновешивается строгим методом AMSTAR‑2: авторы включили независимые анализы.
Еще к ограничениям не столько конкретной работы, сколько вообще обзоров и анализов на этом поле, можно отнести заявление авторов, что для большинства медицинских заболеваний существует мало крупных высококачественных РКИ на сегодняшний день.
А в этой работе [6] нет прямых сравнений антидепрессантов и плацебо, она посвящена сравнениям психотерапии, фармакотерапии (антидепрессанты) и комбинированного подхода. Причем в целом эффективнее психотерапия и комбинированный подход, чем только фармакотерапия, что косвенно подтверждает малополезность самих по себе антидепрессантов, без сопутствующей работы со специалистом и "домашних заданий".
Можно было бы погадать через значения RR (относительный риск) в других сравнениях, но это очень косвенно и ненадежно.
Однако в статье, со ссылкой на другие работы, авторы пишут, что антидепрессанты в целом сопоставимы с психотерапией по эффективности, а вот их комбинация лучше:
«While the overall efficacy of PT and antidepressants (AD) as an acute treatment for depression is comparable, a combination of both is superior compared to either monotherapy (7–11).»
А поскольку мы знаем, что психотерапия точно имеет эффект против депрессии – это можно считать косвенным подтверждением эффекта и самих антидепресантов.
Наконец, вот [7] данные о том, как антидепрессанты помогают улучшать некоторые когнитивные способности у пожилых людей. Авторы мета-анализа и систематического обзора предполагают, что эффект может быть опосредован улучшением симптомов депрессии.
«Antidepressant pharmacotherapy of LLD appears to improve certain domains of cognitive function, particularly memory and learning. This effect may be mediated by an improvement in depressive symptoms.»
Но исследований с плацебо-контролем в этот анализ вошло мало, что является немалым ограничением.
ОДНАКО
При этом надо признать, что есть и исследования, авторы которых ставят целесообразность использования антидепрессантов под большое сомнение. Например, одну из таких [8] приводит Алипов в своем посте. Ее авторы заключают, что антидепрессанты дают небольшое улучшение психического здоровья (MCS), но при строгом анализе (D-I-D), учитывающем изменения во времени, разница между группами (с антидепрессантами и без) в психическом и физическом здоровье незначима. Мультивариантный анализ подтверждает эти выводы.
В качестве общего вывода они утверждают, что реальный эффект от применения антидепрессантов не приводит к улучшению качества жизни пациентов с течением времени, и предлагают сосредоточиться на долгосрочных эффектах антидепрессантов и нефармакологических методов (например, психотерапии) на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), а не только на оценке краткосрочных результатов от антидепрессантов.
Впрочем, оно тоже не идеально, на него тоже есть критика [9]. И вот тут мы переходим к заключительному вопросу: а так ли хороши критические данные и альтернативы, которые предлагает Алипов?
ВСЕ ЛИ ССЫЛКИ ХОРОШИ?
Если подходить строго, то не выдерживают критики и многие ссылки самого Алипова. Например, он пишет: «Хороший обзор про риск синдрома отмены при разных АДах:» и дает такую ссылку [10].
Но этот обзор не такой уж и хороший. Во-первых, он не систематический, а нарративный, о чем пишут сами авторы:
«In order to investigate the aspects of antidepressant use that influence withdrawal incidence, severity and duration, we performed a narrative review following principles outlined in the Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) [40].»
То есть это сборный обзор, использующий разнородные источники без системной структуры. В нем нет четкого протокола, критериев включения и исключения. Нет PRISMA-диаграммы (SANRA даже близко не заменяет PRISMA, PROSPERO, GRADE и прочие инструменты, применяемые в систематических обзорах) или хотя бы списка включенных работ (в основном тексте нет, а доступных дополнительных материалов или указания на них в статье я не нашла). Не оценивался риск смещения (risk of bias), ни для опросов, ни для РКИ, ни для других типов исследований. Нет объединенного количественного анализа (мета-анализа). Нет расчетов стандартных статистических величин. Статья не сообщает доверительных интервалов, относительных рисков, p-значений и т.д. Все выводы сделаны на основе сравнительного описания отдельных источников, часто конфликтующих между собой. Причем часть из этих ограничений признают и сами авторы.
Я уже молчу о более специфических проблемах, вроде того, что авторы предлагают некий "предварительный" инструмент (preliminary rubric) для оценки риска синдрома отмены, однако в тексте нет детального описания этого инструмента, и уж тем более его валидации или конкретных алгоритмов.
Можно ли назвать такую работу хорошей, громя при этом мета-анализ Циприани за методологическую слабость — вопрос риторический.
ВЫВОДЫ
Статус антидепрессантов действительно более сложный, чем мне казалось. Однако на сегодняшний день мировая практика все еще их включает, а многие исследования фиксируют малый, но статистически значимый эффект, особенно в краткосрочной перспективе. То есть они, вероятно, могут помочь здесь и сейчас, но дальше нужно обязательно прибегнуть к психотерапии и иным немедикаментозным средствам (например, регулярная ходьба, прогулки). Я советую не спешить с АД, но и не бояться их, а основную ставку делать на работу с хорошими психологом и психотерапевтом.
Критика Алипова отчасти справедлива, но он немного застрял в прошлом, на момент осени 2024 вышло много новых работ, пусть они и не меняют выводы радикально. Кроме того, справедливо критикуя методологически слабое исследование Циприани, он и сам приводит весьма слабые работы, называя их хорошими.
В любом случае, все это варианты профессиональной помощи, а не просто рефлексия и чтение идеологических текстов. Поэтому ничего в основном посыле моего предыдущего разбора не меняется.
ССЫЛКИ
1. https://docs.google.com/document/d/19CigctxGOKTfdHsNjBJhjMggv4IHkuhfdEaKWOofGnI/edit?tab=t.0
2. https://t.me/alipov_shorts/940
3. Munkholm, K., Paludan-Müller, A. S., & Boesen, K. (2019). Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ open, 9(6), e024886. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6597641/)
4. Wiesinger, T., Kremer, S., Bschor, T., & Baethge, C. (2023). Antidepressants and quality of life in patients with major depressive disorder–Systematic review and meta‐analysis of double‐blind, placebo‐controlled RCTs. Acta Psychiatrica Scandinavica, 147(6), 545-560. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36905396/)
5. Köhler-Forsberg, O., Stiglbauer, V., Brasanac, J., Chae, W. R., Wagener, F., Zimbalski, K., ... & Otte, C. (2023). Efficacy and safety of antidepressants in patients with comorbid depression and medical diseases: an umbrella systematic review and meta-analysis. JAMA psychiatry, 80(12), 1196-1207. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36905396/)
6. Voderholzer, U., Barton, B. B., Favreau, M., Zisler, E. M., Rief, W., Wilhelm, M., & Schramm, E. (2024). Enduring effects of psychotherapy, antidepressants and their combination for depression: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychiatry, 15, 1415905.(https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2024.1415905/full)
7. Ainsworth, N. J., Marawi, T., Maslej, M. M., Blumberger, D. M., McAndrews, M. P., Perivolaris, A., ... & Mulsant, B. H. (2024). Cognitive outcomes after antidepressant pharmacotherapy for late-life depression: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 181(3), 234-245. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321915/)
8. Almohammed, O. A., Alsalem, A. A., Almangour, A. A., Alotaibi, L. H., Al Yami, M. S., & Lai, L. (2022). Antidepressants and health-related quality of life (HRQoL) for patients with depression: Analysis of the medical expenditure panel survey from the United States. PloS one, 17(4), e0265928. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35442954/) 9. https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-looking-at-antidepressants-and-health-related-quality-of-life/
10. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS drugs, 37(2), 143-157. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9911477/)
7-8 ИЮЛЯ 2025
